[이재만 대한의사협회 정책이사] 정부는 지난 1월 9일 ‘비급여 관리·실손보험 개혁 방안 정책토론회’에서 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손보험의 윤곽을 공개했다. 하지만 이는 의료 체계의 안정성을 훼손하고 국민의 신뢰를 흔드는 부적절한 방안이다. 특히 국민의 건강 보호와 안전한 의료 환경, 전달체계 붕괴를 더욱 가속할 것이다. 대한민국 의료체계에 합당한 재정지원이 없는 비급여 대책은 의료를 더 왜곡시킬 것이다.

의료정책의 근본적인 딜레마는 의료의 질·비용·접근을 모두 만족시킬 수 없다는 데 있다. 서구민주주의 국가는 투명하고 합리적이며 지속 가능한 사회적 협의체를 구성해 국민 건강과 의사의 진료 자주권, 환자의 진료 선택권을 공정하게 하려고 끊임없이 노력한다. 이때 가장 중요한 것이 정부의 재정적 지원이다. 의사들이 전문성과 도덕성을 바탕으로 자율규제를 할 수 있어야 하며 시민들은 불필요한 의료 소비를 자제해야 한다. 또 최소한의 국가 보장이 어디까지 이뤄져야 하는지 국민이 현명하게 선택해야 한다.

대한민국은 세계 최고의 의료시스템을 가지고 있었지만, 50년 이상 누적된 문제들이 한꺼번에 폭발하며 지난 1년간 의료시스템이 심각하게 붕괴했다. 2000명 의대 정원 확대와 필수의료 개혁이라는 잘못된 정책 추진은 그 누구도 사과 한마디 없으며, 정부 주도의 성급하고 비과학적 폭력적인 명령은 전공의 의대생을 수련 현장과 수업 현장에서 몰아냈다.

정부실패가 시장실패라는 보건복지부

올바른 의료 개혁을 위해서 서구 민주주의 국가의 의료체계가 어떻게 작동하는가를 살펴야 한다. 의료보장의 목적은 국민 편에서 특히 약자들의 생명권 건강권을 지켜가며 동시에 좋은 의료의 제공을 위해 국민의 선택권을 보장한다. 또한 서구 민주주의 국가는 공공 및 사적 의료(Public & Private area)를 의사와 국민이 모두 그 장단점에 따라 자유롭게 선택하게 한다. 국민은 필수 의료를 저렴하게 제공받기 위해 오랜 시간 기다리는 것을 인내한다. 시간이 없고 기다리는 게 불가능하다면 더 큰 비용을 지불해 민간 의료와 사보험을 이용한다. 

공공의료기관에 근무하는 의사는 자신의 쉬는 시간에 민간의료기관에서 근무하는 것이 가능하다. 이를 PDP(Physician Dual Practice)라고 부른다. 공공의료기관에서의 적은 보수를 민간의료기관에서 벌어 본인의 수입을 늘리는 게 정당하며, 이는 의료 인력을 효율적으로 활용하는 방법이 될 수도 있다.

반면 한국 의료체계의 특성은 민간 의사와 민간의료기관을 강제로 공공의료인 국민건강보험에 편입시켜 놓은, 요양기관 강제 지정제이다. 고비용 고부가가치의 의료서비스를 강제로 싸게 만든 저수가의 국가 단일 보험 체계이며, 공공 의료체계와 민간 의료 체계가 상호 공존 및 교류가 실질적으로 불가능하다.

우리나라는 건강보험과 분리된 민간 의료가 존재하지 않는다. 건강보험 진료수가는 계약의 절차를 갖고 있지만 실질적으로는 정부가 강제적으로 결정한다. 의료보장을 위해 충분한 재정을 투여해 가난한 국민을 도와주는 서구 선진국에 비해서 개인의 선택권 제한, 국가 재정지원의 한계가 있다. 

과거 미국에서 의료사고 배상액이 급증하자 병원은 진료비를 올려 대응했다. 그러나 우리나라에서 의사와 의료기관은 마음대로 진료비를 올릴 수 없다. 결국 필수진료를 그만두는 방법밖에 없다. 이처럼 우리나라 필수 의료의 파탄과 의료체계의 붕괴는 대한민국 의료체계의 모순점과 밀접한 관련이 있다. 한국 의료체계는 값비싼 의료서비스를 강제로 저렴하게 만든 의료보장제도이다. 최고의 의료 접근성을 가지고 있으나 의료기관은 박리다매‧비급여 창출로 수입을 보전하는 것이 현실인 상황이다.

시장실패는 자유방임 상태의 시장이 자원을 효율적으로 배분하지 못하는 현상을 말한다. 건보수가는 정부가 결정하는데, 정부는 그 탓을 의사들에게 돌리는 이율배반적인 태도를 보인다. 수많은 현실적 이해관계로 의료계의 통합된 의견이 나올 수 없다는 것이 전제돼야 할 객관적 사실이다. 이런 사실이 정치적 논리와 관료주의, 저널리즘을 통해 왜곡돼 의사의 희생을 강요해서는 안 된다. 

정부의 실패는 어쩌면 너무나 당연하다. 맹장 수술에서 기술료는 7만8000원에 불과하다. 환자가 부담하는 비용은 한국이 320만원, 미국이 약 7000만원으로 20배가량 차이가 난다. 간 이식 비용을 살펴보면, 미국이 약 8억3000만원이다. 한국은 본인 부담까지 합쳐 5000만원 이하로 미국의 16분의 1 수준이다. 그러나 1년 후 생존율은 한국이 95%로 미국(90%)보다 높다. 미국보다 훨씬 낮게 유지되는 우리나라 간이식 비용을 자유방임 상태의 시장이 만든 것일 리가 없다. 중증·응급, 소아, 분만 등 필수 의료의 파탄은 시장실패가 아니라 명백히 정부실패다. 

“정부의 비급여 관리 체계, 보험사 이익만 반영”

정부가 제시하는 현 비급여 관리 체계는 실손보험사의 이익만을 반영하는 것이다. 실손보험은 중증 질병을 예방하기 위한 보험이 아니라, 발생한 의료비를 보장하는 보험이다. 중증 질병 예방을 위한 보험은 보통 건강보험(예방접종, 건강검진을 지원하는 정부 프로그램)이나 암보험, 종합건강보험 등 다른 보험들이 해당 역할을 하고 있다. 

주로 질병이 발생한 후 발생하는 치료비에 대한 지원을 제공하는 실손보험을 이번 비급여 관리 개선 방안에 포함한 것은 실손보험의 목적에 부합하지 않는다. 이런 부적절한 비급여 개혁은 의료기관이 아닌 유사 건강관리 기관이 무분별하게 경증질환에 대한 관리를 하게 만들 것으로 예상된다. 이에 따라 의료계의 신뢰도가 낮아지며 환자들의 불만이 증가할 것으로 전망된다. 비급여 항목의 보장 범위와 지불 기준에 대한 갈등도 심화할 것으로 보인다.

우리의 의료 체계를 보호하고 환자의 권리를 지키기 위해 대한의사협회 실손보험대책위원회는 정부가 추진하는 ‘비급여 제도 개선 및 실손보험 개혁 방안’에 대해 깊은 우려를 표한다.

첫째, 진료 제한으로 의료 접근성이 후퇴하고 환자의 건강권이 침해될 수 있다. 현재까지 급여 진료 인프라를 유지할 수 있었던 이유는 우리나라 공보험이 설계될 당시 낮은 보장률을 보완하기 위해 비급여의 필요성을 인정해 왔기 때문이다. 그러나 ‘관리급여’ 신설, 병행 진료 금지 등 정부의 개혁 방안은 비급여 진료를 제한하고 의료 선택의 자유를 제약하는 조치다. 이는 단순한 의료비 절감이 아니라 적절한 의료 서비스를 받을 권리를 침해하는 것이다.

둘째, 의원과 중소 병원 등 지역 의료기관의 붕괴로 인한 전국 의료 서비스 격차가 확대될 수 있다. 실손보험 개혁 방안은 의료기관의 경영을 악화시켜 의료 인프라가 붕괴할 우려가 있다. 특히 의원과 중소 병원 등 지역 의료기관의 운영을 위태롭게 만들 것이다. 지방과 의료 취약 지역에서의 의료 공백은 더욱 심화하고 대형 병원으로의 환자 쏠림 현상이 가속화될 것이다. 

셋째, 실손보험사의 이익은 늘고 환자의 의료비 부담이 가중될 것이다. 이는 건강 불평등 심화로 이어질 수 있다. 이번 실행 방안은 보험사의 영향력을 강화하고 의료비 부담을 가중하는 결과를 초래할 것이다. 실손보험 가입자들은 보험료 부담 증가와 함께 보험금 지급이 거절될 위험에 놓일 수 있다. 실손보험사의 자의적인 심사 기준이 강화되면서 환자들이 정당한 보험금을 지급받지 못하는 사례가 급증할 가능성이 높다. 

넷째, 의료비 양극화가 심화하고 취약계층의 의료 접근성이 제한될 것이다. 정부가 추진하는 실손보험 개혁 방안은 의료비 부담을 줄이기는커녕 오히려 국민의 의료비를 증가시키고 의료 불평등을 심화시킬 것이다. 특히 저소득층과 고령자, 만성질환자 등 의료 취약계층의 진료 접근성을 더욱 악화시킬 가능성이 크다. 공공 의료의 기능이 약화하고 경증·비필수 의료는 지불 능력이 있는 경우에만 제공되도록 해 의료민영화를 위한 포석이 될 가능성이 높다.
 
다섯째, 의료계의 의견을 배제한 정부의 일방적 정책 강행으로 의료 시스템에 위기가 찾아올 수 있다. 정부는 의료계와의 협의 없이 의대 증원, 비급여·실손보험 개혁 등 일방적으로 정책을 추진하면서 의료 전문가들의 의견을 배제하고 있다. 이는 의료 시스템 전반의 붕괴를 초래하고 결국 환자들의 피해로 직결된다.

의료는 공공분야와 사적분야가 나뉘어 공존해야 한다. 의사는 어디서 일할 것인지 선택의 자유를 보장받아야 한다. 저수가라는 기형구조에서 행위별수가제로 발생하는 의료과소비를 해결하기 위해 정부의 합리적 정책 시행이 절실하다. 정부와 의협은 모두 대한민국 의료계의 문제를 객관적으로 봐야 한다. 이를 위해서는 인위적 규제(정부정책)가 너무나 개입되면 왜곡된 결과를 나을 수 밖에 없다. 정부는 의료계와의 지속적인 협력을 통해 국민 중심의 정책을 개선할 필요가 있다.

이재만 대한의사협회 정책이사는_연세본정형외과 원장으로 정형외과학 척추분야 박사이며 스포츠의학 전문의다. 연세대학교 의과대학을 졸업했으며, 대한정형외과의사회 공보이사, 대한의사협회 법제 윤리 Policy 위원, 대한의사협회 한방대책특별위원 부위원장으로 활동 중이다.

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