실손보험 정상화? “매년 보험료 21% 인상 필요할수도…비급여 관리 절실”
실손보험 지속가능성 방안 토론회 개최
건보공단 효율적 비급여 관리 필요 및 보험가격 규제 재검토 제언
보험연구원은 실손보험의 지속가능성을 위한 해결방안 모색을 위해 8일 오후 2시 '실손의료보험 정상화를 위한 과제' 정책 토론회를 온라인 중계로 개최했다.
이날 김진현 서울대 교수는 ‘국민건강보험의 비급여 진료비 관리 방안’이라는 주제로 첫번째 발표에 나섰다.
비급여 관리 필요…보험료 조정 규제 풀어야
김 교수는 "요양기관이 건강보험심사평가원(심평원)에 건강보험 급여비를 청구할 때 환자에게 발생시킨 모든 급여, 비급여 진료비 자료를 제출하게 해 비급여 진료비 실태를 정확하게 파악할 수 있어야 적절한 대책도 수립할 수 있다"고 말했다.
이어 "현재의 전자문서교환방식(EDI)시스템에서 전체 진료비 자료 제출에 따른 기술적 문제가 추가적인 행정비용은 발생하지 않는 것으로 판단된다"며 "새로운 비급여는 반드시 건보공단의 사전승인을 받도록 해 비급여의 발생을 억제함과 동시에 비급여 진료의 안전성과 유효성을 관리하도록 하자"고 밝혔다.
또 "건보공단은 비급여 실태조사에 근거해 비급여의 표준가격을 설정, 건강보험환자가 과도한 비급여 가격을 부담하지 않도록 하고, 향후 급여 전환 시 연착륙을 유도할 필요성이 있다"고 밝혔다.
김경선 보험연구원 연구위원은 ‘실손의료보험 가격 규제 현황과 과제’라는 주제로 두번째 발표를 진행했다.
김 연구위원은 최근 5년(2017~2021년)간 실손보험 위험손실액이 11조원 이상이며 현재 수준의 손해율을 유지하면 향후 5년 동안 누적 손실액이 30조원으로 추정된다고 밝혔다. 또 5년간 이를 정상화하기 위해서는 매년 21% 이상의 보험료 인상이 불가피할 수 있다고 지적했다.
하지만 그는 실손보험의 경우 보험업감독규정에 의거 보험료 조정이 제한됨에 따라 보험료 조정이 필요한 시점에 필요 인상분의 충분한 반영이 어려운 부분이 있다고 주장했다.
김 연구위원은 "실손보험은 통계적 충분성과 안정성이 확보되더라도 신상품 출시 후 5년 이내에는 요율 조정이 어렵다"며 "또 실손보험료의 조정은 연간 25% 범위 내에서만 가능하다"고 밝혔다.
이어 "실손보험료는 국민경제·물가상승 부담 등을 고려해 최종적으로 인상률이 결정되는데 이러한 가격 규제는 보험료와 보험금 청구 간 연계를 강화시키는 방향으로 재검토가 필요하다"고 말했다.
현행 가격 규제하에서는 보험사의 수익성이 악화되고 실손보험 부문 적자를 타 사업 부문으로 전가함으로써 사업 부문 간 계약자 형평성이 저해될 수 있다는 지적이다.
김 연구위원은 "통계적 요건을 만족할 경우 5년 이내(출시 후 3년) 신상품 요율을 조정할 수 있도록 허용해 손해율의 안정적인 관리를 도모할 필요가 있다"며 "또 보험료 조정한도(25%) 규제를 완화해 보험원리에 따른 합리적인 요율 조정을 허용하되, 가입자 간 보험료 부담 형평성 제고 방안을 강구할 필요가 있다"고 제언했다.
정성희 보험연구원 선임연구위원은 ‘실손의료보험 지속성 제고를 위한 과제’라는 주제로 세번째 발표자로 나섰다.
그는 실손보험금에서 비급여가 약 3분의 2를 차지하지만 최근 도수치료 등 일부 비급여 항목으로 지급되는 비중이 빠르게 증가했다"고 지적했다. 정 연구위원은 도수치료 등 9개 비급여의 손해보험 보험금 증가율이 23%(전체 14.7%)라고 밝혔다. 현재 수준이 유지된다면 2026년에는 9개 비급여 보험금이 6조9000억원으로 3.3배 증가할 것이라 강조했다.
정 연구위원은 "1·2세대(실손보험) 등 보장구조가 변경되지 않는 보유계약이 50% 이상으로 실손가입자의 계약전환 이외에는 현재 새로운 상품구조 개편을 기존 보유계약에 영향을 미치는 제도적 뒷받침이 부재하다"고 진단했다.
이에 정 연구위원은 실손보험 지속성 제고를 위해 ▶비급여 표준수가 가이드 도입, ▶비급여 관리 주체 신설, ▶비급여 적정성 사후 확인제도, ▶비급여 표준화·사용 의무화를 추진하고, 향후 상품구조 개편을 재가입주기 단축·상품 자율화 확대 방향으로 개선할 것을 제안했다.
정 연구위원은 비급여 공급의 효과적인 관리 방안을 핵심으로 건강보장 정책을 마련할 필요가 있다"며 "이와 함께 실손보험의 합리적인 보험료 조정을 위한 제도개선을 제안한다"고 밝혔다.
김정훈 기자 jhoons@edaily.co.kr
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