[이코노미스트 김정훈 기자] 지난해 보험사들이 백내장 실손의료보험금 지급 기준을 대폭 강화하자 보험금 미지급 피해구제 신청이 크게 늘어난 것으로 나타났다. 

한국소비자원은 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%에 해당하는 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 11일 밝혔다. 

이중 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 

보험금 미지급 사유는 '경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다'(67.6%)가 가장 많았다. 이어 '부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다'(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.

2011년까지는 대부분의 보험사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했다. 하지만 지난해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없다고 판단해 보험금을 지급하지 않았다. 이에 관련 피해구제 신청이 폭증한 것으로 풀이된다.

실제 지난해 백내장 보험금을 받지 못한 가입자들은 보험사 앞에서 항의 집회를 열거나 공동소송을 진행하기도 했다.

보험사들이 지급심사를 강화한 것은 지난 3년간 백내장 실손보험 사기가 급증했기 때문이다. 병원 등 의료기관들이 백내장 단계와 관계없이 보험금이 지급된다는 점을 악용해 환자들에 백내장 수술이 필요하지 않은데도 무차별적인 수술을 권유했다는 것이 보험사들의 주장이다. 

또 백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 '1000만원 이상'인 경우가 66건(48.2%), '500만원 이상 1000만원 미만'이 58건(42.3%), '500만원 미만'이 13건(9.5%) 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다.

소비자원 관계자는 "백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 확인하는 것이 중요하다"며 "또 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다"고 당부했다.

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