[HEALTH] 비만의 주범은 열량 아닌 인슐린

무조건 더 많이 운동하고 더 적게 먹기보다 당과 곡물을 줄이고 육류와 채소 섭취 늘려야

1930년대 말 독일의 젊은 내과의사 힐데 브루흐는 미국 최초의 어린이비만 클리닉을 컬럼비아대에 설립했다. 브루흐에 따르면 설립 동기는 단순했다. 1934년 뉴욕에 처음 갔을 때 비대한 아이가 너무도 많아 “놀랐다(startled)”고 그녀는 말했다. “진짜 뚱뚱했다. 클리닉에서만이 아니라 거리와 지하철, 학교에도 그런 아이가 많았다(really fat ones, not only in clinics, but on the streets and subways, and in schools).”

브루흐의 이야기가 지금 유행하는 비만과 무슨 관련이 있을까? 뉴욕의 1934년은 대공황(the Great Depression) 와중에서도 최악의 해였다. 무료급식소(soup kitchens)의 대기 줄이 꼬리를 물었고 미국인 10명 중 6명이 빈곤 속에서 살았다. 그런데 요즘 흔히들 비만의 원인을 두고 “먹을거리는 넘치고 신체적 활동을 할 이유는 별로 없기 때문에 살이 찐다(we get fat because we have too much to eat and not enough reasons to be physically active)”고 이야기한다. 정부, 비만 연구자, 의사, 아마도 여러분의 개인 트레이너도 그렇게 이야기할 게 분명하다. 그렇다면 PC도 없고 빅맥도 없던 대공황 시절의 아이들이 과체중이 된 이유가 뭘까? 지난 세기 살아남기에도 힘들 정도로 음식이 부족했고, 음식을 구하려면 뼈 빠지게 일해야 했던 사람들 사이에서 과체중이 많았다면 어떻게 비만을 과식과 나태 탓으로 돌릴 수 있나(How can we blame the obesity epidemic on gluttony and sloth)?

당연한 질문이지만 비만과 전쟁을 선포한 기관들로부터는 그 답을 얻을 가능성이 없다. 최근 그들은 대대적인 비만퇴치 운동에 나섰다. 오는 5월 14일 방영이 시작되는 HBO의 4부작 다큐멘터리 ‘비만의 나라(The Weight of the Nation)’와 “국가적인 지역사회 기반의 지원 캠페인(a nationwide community-based outreach campaign)”이 핵심 프로그램이다. 이 프로젝트는 HBO와 공중보건 담당 3개 주요 기관[비영리 기관인 의학협회(IOM), 연방정부 기관인 미 질병통제예방센터(CDC)와 미 국립보건원(NIH)]의 합작품이다. IOM, CDC, NIH가 하나의 TV 다큐멘터리를 공동 후원하는 일은 전례가 없다고 ‘비만의 나라’ 프로듀서 존 호프만이 말했다. “경종을 울려(sound the alarm)” 국가 전체가 행동에 나서도록 촉구하려는 의도라고 그는 설명했다.

그 프로그램의 핵심은 ‘에너지 균형(energy balance)’이라는 단순한 개념이다. 과다한 열량을 섭취하고 과소한 열량을 소모하기 때문에 비만이 된다는 논리다(we get fat because we consume too many calories and expend too few). 우리의 먹고 싶은 충동을 억제할 수만 있다면, 적어도 우리의 환경을 제어해 유혹을 떨치고 스스로 운동을 하도록 유도할 수만 있다면, 비만 문제는 자연히 없어진다는 이야기다. 이 논리는 공중보건 공식 지침, 논평, 조언 등 어디에나 들어 있다. NIH 웹사이트에는 “어느 정도의 시간에 걸쳐 섭취하는 에너지와 소모하는 에너지가 같다면 체중은 그대로 유지된다(The same amount of energy IN and energy OUT over time = weight stays the same)”고 나와 있다. CDC 웹사이트에는 “과체중과 비만은 에너지 불균형에서 비롯된다(Overweight and obesity result from an energy imbalance)”고 충고한다.

문제는 이 다단계 캠페인의 해법이 지난 한 세기 동안 비만과 싸우는데 사용해 온 것과 전혀 다르지 않다는 점이다. 그 해결책이 전혀 효과가 없었는데도 왜 바꿀 생각을 하지 않을까? “왜 효과가 없었는지 이유를 파악하려고 노력하는 중(We are struggling to figure this out)”이라고 프랜시스 콜린스 NIH 원장이 지난주 뉴스위크와의 인터뷰에서 인정했다. 2001년 CDC의 비만 전문가 윌리엄 디츠를 취재했을 때 그는 자신의 주요 업적이 어린이 비만을 “주요 사회 이슈로 부각시킨 것”이라고 말했다. “이제 어린이 비만은 미국의 중요한 건강 문제로 널리 인식된다(It’s now widely recognized as a major health problem in the United States)”고 당시 디츠가 말했다. 그로부터 10년이 지났지만 오히려 미국의 비만 어린이는 몇 백만 명이나 더 늘었다.

그러나 더욱 신빙성 있는 대안 이론(alternative theory)이 있다. 수십 년 전부터 제기됐지만 거의 무시된 이 이론은 정당(精糖, refined sugar)과 곡물(grain) 등 특정 식품을 비만의 주범으로 지목한다. 그 식품이 인슐린(insulin)에 영향을 미치기 때문이다. 인슐린은 지방 축적을 조절하는 호르몬이다. 만약 이런 호르몬 결함 가설(hormonal-defect hypothesis)이 옳다면 ‘모든 열량은 똑같다’는 통념이 틀렸다는 이야기가 된다. 그렇다면 먹고 싶은 충동을 억제하는 동시에 미국의 식품경제 전체를 바꾸고 건강한 식단(healthy diet)에 대한 통념을 수정해야 진전한 해결책이 되지 않을까?

희한하게도 이런 영양소-호르몬-지방의 상호작용(nutrient-hormone-fat interaction)에 관해서는 이론의 여지가 거의 없다. 의학 교과서를 보면 지방세포가 비대해지는 이유(why our fat cells get fat)를 바로 이런 상호작용으로 설명하고 있다. 그러나 비만퇴치 담당 기관들은 그 다음 단계를 거들떠보지도 않는다. 비대한 지방세포가 결국 우리를 비만으로 만든다는 사실 말이다(fat fat cells lead to fat humans). 그들은 인슐린이 지방세포에 지방 저장의 수위를 조절하며(insulin regulates how much fat gets trapped in your fat cells), 요즘 우리가 먹는 탄수화물 종류가 인슐린 수치를 크게 높인다(the kinds of carbohydrates we eat today pretty much drive up your insulin levels)는 사실까지는 인정한다. 그러나 개별 지방세포는 그런 식으로 비대해지지만 우리 몸 전체가 비대해지는 이유는 그와는 상관이 없다(the reason an entire human gets fat has nothing to do with it)고 믿는다. 한마디로 그들은 많이 먹는 게 탈이라고 주장한다.

그러나 나는 결코 그렇지 않다고 주장해 왔다. 특히 비만의 호르몬 가설은 대공황 시절 뉴욕의 비만 어린이가 왜 생겼는지 잘 설명해 준다. 극단적인 빈곤 속에서 살았던 그들이 너무 많이 먹었다는 건 말이 안 된다. 음식의 양이 절대적으로 부족했기 때문이다. 당시의 문제는 그들의 식단을 구성하는 요소가 설탕, 정제 밀가루(refined flour), 전분(starches)이 대부분이었다는 사실이다. 지금도 마찬가지다. 그런 음식은 가장 저렴한 열량원이며, 준비나 보존이 어렵지 않고, 맛도 좋다. 생물학적 원리에 따르면 그런 식품이 우리를 비대하게 만든다. 반면 지방, 단백질(proteins), 푸성귀(green leafy vegetables) 같은 식품은 그렇지 않다.

이런 가설이 옳다면 IOM, CDC, NIH의 비만퇴치 운동이 지금까지 효과가 없었고 앞으로도 가망 없는 이유는 대중이 그들의 조언에 귀를 기울이지 않기 때문이 아니다. 자제력이 없기 때문도 아니다. 그보다는 이런 노력이 문제의 근본 원인에 초점을 맞추지 않기 때문이다(these efforts are not addressing the fundamental cause of the problem). 흡연자에게 적게 먹고 많이 운동하게 한다고 폐암이 예방되지 않듯이 처방이 틀렸기 때문에 효과가 없다.

비만과 영양의 권위자들은 단순한 열량 균형 개념에 너무도 집착한 나머지 다른 이론은 그들의 눈에 들어오지도 않는다.

그들의 첫째 오류는 에너지(열량) 집착이다. 그들은 오로지 음식에 포함된 열량만이 체중 증가에 영향을 준다고 철석같이 믿는다. 상징적인 예가 당(糖)이다. 자당[蔗糖(sucrose), 흔히 우리가 말하는 설탕으로 사탕수수나 사탕무 따위의 식물에 들어 있는 이당류의 하나]과 고과당[액상과당(high-fructose)] 콘시럽 둘 다를 말한다. ‘비만의 나라’에서 한 비만 어머니는 이렇게 묻는다. “나 자신과 가족을 위해 내가 할 수 있는 가장 좋은 일은 뭔가요(What’s the single best thing I can do for me and my family)?” 그녀에게 주어지는 답은 “가당 음료를 삼가라(stop drinking sugar-sweetened beverages)”다. 그러나 공식적인 지침은 ‘열량이 가장 중요하다는 사실만 명심하라(all we need know is that a calorie is a calorie is a calorie)’일뿐 왜 가당 음료를 삼가는 게 최선인지는 설명해 주지 않는다.

그들이 짚고 넘어가지 않은 부분은 자당과 고과당 콘시럽의 독특한 화학적 구성이다. 포도당(glucose)과 과당(fructose)이라는 두 가지 탄수화물은 거의 50 대 50의 비율로 결합돼 있다. 포도당은 신체의 거의 모든 세포에 의해 대사되지만(metabolized) 과당(과일에도 함유돼 있지만 농도가 훨씬 낮다)은 대부분 간 세포에 의해 대사된다. 생화학자들은 지난 50년 동안 당 신진대사의 연쇄반응을 정확히 파악했다. 과당의 일부는 지방으로 전환되며, 지방이 간 세포에 축적되고, 그 세포가 인슐린 작용에 저항하기 때문에 저항을 압도하려고 더 많은 인슐린이 분비되는 일련의 반응을 말한다. 그 결과 인슐린 수치가 높아지고[제2형 당뇨(type 2 diabetes)의 특징이다], 지방세포에 지방이 더 많이 축적된다. 그렇게 하루 몇 십 칼로리가 쌓이면 몇 십 년 안에 돌이킬 수 없는 비만으로 발전한다.

지난해 가을 캘리포니아대(데이비스 캠퍼스)의 연구진은 사람을 대상으로 한 연구 두 건과 붉은털원숭이(rhesus monkeys)를 대상으로 한 연구 한 건의 결과를 발표했다. 신진대사와 인슐린 수치에 당이 미치는 유해성을 확인해 주는 내용이었다. 이 연구들의 공통 메시지는 ‘당이 건강에 좋지 않다(sugars are unhealthy)’는 점이다. 우리가 당을 너무 많이 섭취해서가 아니라 다른 영양소와 달리 당은 우리 몸에서 나쁜 일을 하기 때문이다.

그들의 두 번째 오류는 신체활동, 즉 운동이 체중 감량에 의미 있는 기여를 한다(physical activity plays a meaningful role in keeping off the pounds)는 믿음이다. 모든 증거가 반대쪽을 가리키는데도 당국은 이 생각을 떨치지 못한다. “미국인들은 잘 걷지도 않고 자전거를 많이 타지도 않는다”고 ‘비만의 나라’에서 노스캐롤라이나대 경제학과 배리 폽킨 교수는 말한다. 정기적으로 운동하면 최소한 건강한 체중(다른 건강상의 혜택과 함께)을 유지한다는 논리다. 그 때문에 미 농무부(USDA)는 “적당히 강도 높은(moderate intensity)” 유산소 운동을 매주 150분씩 해야 한다고 공식 지침을 제시한다. 만약 그 정도 운동으로 건강한 체중을 유지하거나 과한 체중을 줄이는 데 충분치 않다면 운동을 더 많이 해야 한다는 식이다.

그렇다면 운동을 열심히 하는데도 비만인 사람이 우리 주변에 그렇게 많은 이유가 뭘까(So why is the world full of obese individuals who do exercise regularly)? 예를 들어 ‘비만의 나라’에 나오는 아칸소주의 건설 근로자들은 늘 무거운 자재를 들어올리고 “23~27㎏이나 되는 연장”을 들고 사다리를 뛰어오르는 일을 하면서도 연장 무게만큼 과체중이다. 그들이 이 다큐멘터리에 등장하는 이유는 육중한 몸으로 그런 일을 하는 게 얼마나 힘든지 강조하기 위해서다. 그들 중 한 명은 이렇게 말한다. “하루 일과가 끝날 때쯤이면 발이 너무 아프고 다리에 쥐가 난다(By the time the day’s over, your feet are killing you; your legs are cramping). 옛날만큼 버티지 못한다(You can’t last as long as you used to).” 신체활동이 체중을 줄이거나 유지하는데 도움이 된다면 이처럼 힘든 일을 하는 사람들이 왜 과체중이 됐을까?

운동이 체중을 줄여주거나 건강한 체중을 유지하게 해준다는 가설이 잘못됐을 가능성이 큰 이유는 두 가지다. 하나는 소량의 열량을 태우려고 해도 상당한 운동량이 필요하다는 사실이다(it takes a significant amount of exercise to burn even a modest amount of calories). ‘비만의 나라’에서 코넬대의 연구자 브라이언 원싱크는 5㎞를 달리면 겨우 초코바 하나의 열량 정도를 소모한다고 말했다. 두 번째 이유는 격렬한 운동을 하기 전보다 후에 허기를 느낄 가능성이 더 크며, 따라서 운동 전보다 후에 초코바 하나 정도의 열량을 섭취할 가능성이 더 크다는 사실이다. 다른 예를 들자면 미 심장협회(American Heart Association)와 미 스포츠의학회(American College of Sports Medicine)는 2007년 신체활동 지침을 발간하면서 운동이 체중 증가를 막아준다는 증거는 “설득력이 떨어진다(not particularly compelling)”고 지적했다.

마지막으로, 비만퇴치 프로그램을 추진하는 기관들은 우리 식단에서 신선한 과일과 채소가 빠져 있다고 믿는다. 과일과 채소가 건강식에 필수요소이며 육류, 특히 붉은 육류(red meat)가 비만의 주범일 가능성이 크다는 생각이다. 1970년대 중반 이후 보건 당국은 여러 가지 이유를 근거로 육류 소비를 줄이자는 캠페인을 벌여왔다. 포화 지방 때문에 대장암(colon cancer)과 심장질환이 생기기 쉽고, 이제는 비만까지 유발한다는 이유다. 하찮은 치즈버거가 비만과 당뇨 둘 다의 원인을 제공한다며 늘 표적이 된다.

‘비만의 나라’에서 농업무역정책연구원(IATP)의 데이비드 월링거는 농무부가 찾아낸 비만 유행병의 원인은 “지난 30, 35년 동안 열량 섭취의 증가(an increase in our calorie consumption over the last 30, 35 years)”라고 말한다. 또 그는 그 열량이 나오는 출처를 이렇게 설명한다. 4분의 1은 첨가된 당에서, 4분의 1은 첨가된 지방(“대부분은 콩류”)에서, 그리고 “거의 절반은 정제된 곡물, 주로 옥수수 전분과 밀 등에서 나온다(almost half is from refined grains, mainly corn starches, wheat, and the like).” 그러나 월링거는 같은 농무부 자료에서 붉은 육류 소비가 1970년대 중반 미국에서 정점에 이르렀다는 사실(red-meat consumption peaked in this country in the mid-1970s)이 분명히 드러났다는 점은 언급하지 않는다. 비만 유행병이 시작되기 전의 시점이다. 그 이후로 붉은 육류 소비는 줄었다. 보건 당국이 권고한대로 미국인들이 잘 따랐다는 뜻이다.

현재 비만과 당뇨를 줄이려는 정부의 노력은 너무도 명백한 사실 한가지를 외면한다. 힐데 브루흐가 반 세기 전에 지적한 대로 비만인 사람에게 적게 먹고 많이 운동하라는 조언과 권고가 효과가 없다는 사실(exhorting obese people to eat less and exercise more doesn’t work), 그리고 개인의 의지 문제가 아니라 조언과 권고의 가치가 잘못됐다는 사실(this shouldn’t be an indictment of their character but of the value of the advice)이다.

이런 잘못된 조언과 권고를 공중보건 정책으로 제도화함으로써 우리는 막대한 돈과 노력을 낭비한다. 그런 프로그램은 공원을 만들고 채소 시장을 늘여 더 살기 좋은 지역사회를 만들지는 모르지만 비만을 퇴치해 준다고 믿을 근거는 거의 없다.

토머스 프리든 CDC 소장에게 이 문제의 의견을 구했을 때 그는 최근 발표된 두 건의 보고서를 언급했다. 어린이 비만 수준이 미미하지만 실질적으로 줄어들었다는 매사추세츠주와 뉴욕주의 보고서였다. 그러면서 왜 이런 일이 일어났는지는 아무도 모른다는 점을 인정했다. “현재 진행중인 프로그램을 철저히 관찰해 무엇이 효과가 있고 무엇이 효과가 없는지(what works and what doesn’t) 이해하려고 최선을 다하고 있다.”

최근 연구에 따르면 예나 지금이나 당이 주된 문제였을 가능성이 크다. 1980년대 미 식품의약국(FDA)은 증거가 확실하지 않다는 이유로 당에 대해서는 아무런 조치를 취하지 않았다(Back in the 1980s, the FDA gave sugar a free pass based on the idea that the evidence wasn’t conclusive). 미국 정부는 소금과 포화 지방이 건강에 나쁘다는 사실을 증명하려고 수억 달러를 썼으면서도 당의 효과 연구에는 거의 아무런 투자를 하지 않았다. 비만과 당뇨 유행병이 생기기까지 기다리지 않고 그때 당을 표적으로 삼았더라면 미국의 음식문화가 저지방, 저염 식단의 경우처럼 바뀌었을지 모른다.

그렇다면 우리는 무엇을 어떻게 먹어야 할까? 최근의 임상시험에 따르면 자당과 과당을 가능한 한 적게 섭취하고, 정제 곡물(빵, 파스타)과 녹말이 많은 채소(감자)도 줄이면 누구에게나 이로운 듯하다. 사실 1960년대 중반까지 보편적으로 인정되는 조언이었다. 그러다가 미국은 곡물과 전분을 심장 건강에 좋은 식단(heart-healthy diet)으로 분류했다. 미 농무부는 곡물과 전분을 그 유명한 ‘식단 지침 피라미드(Food Guide Pyramid)’의 맨 아래칸에 넣어 미국인의 주식(staple)으로 규정했다. 이런 변화가 비만 유행병의 시작과 일치한다는 점은 결코 우연의 일치가 아니다(That this shift coincides with the obesity epidemic is probably not a coincidence).

이미 과체중인 경우 탄수화물을 크게 줄이고 육류, 달걀, 치즈 등 동물성 식품과 푸성귀가 풍부한 식단이