[이코노미스트 박관훈 기자] 정부가 도수치료 등 과잉 비급여 진료를 ‘관리급여’로 지정, 건강보험 체계로 편입한다. 환자 본인 부담은 90% 이상으로 높인다. 실손보험 보장을 받게 되면 구세대 실손보험 계약자는 기존처럼 보험 혜택을 받을 수 있고 5세대 실손보험 계약자의 경우 총 진료비의 81%를 본인이 부담할 예정이다. 다만 꼭 필요한 진료는 급여화해 국민 의료비 부담이 높아지지 않도록 한다는 방침이다.

대통령 직속 사회적 논의기구인 의료개혁특별위원회는 9일 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 개최하고 이 같은 내용의 비급여 관리 개선 방안과 실손의료보험 개혁방안을 발표했다. 과잉 비급여 진료를 집중 관리하고 비중증 질환 보장은 축소하는 방향이 개편안의 핵심이다.

비급여는 가격·진료기준·사용여부 등 시장의 자율결정에 맡기기 때문에 의료기관별 가격 편차가 큰 진료 항목이다. 비급여 항목의 과잉 진료에 따른 건강보험료·실손보험료 인상과 의료비 부담 증가, 의사 보수가 높은 비급여 항목이 많은 진료과로의 의사 쏠림 현상과 그에 따른 필수 의료 약화 등이 이번 개편안 마련의 배경이 됐다.

정부는 비급여 항목을 관리하기 위해 꼭 필요한 비급여 치료는 건강보험 급여로 전환한다. 집중 관리가 필요한 비급여 항목은 관리급여를 신설해 진료 기준, 가격 등을 설정하고 관리한다. 진료비, 진료량, 가격 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 우선 적용할 전망이다.

보건복지부 관계자는 "기본적 목표는 국민 의료비 낮추는 것"이라며 "비급여 항목의 가격과 진료 기준이 설정되면 국민 입장에선 적정한 가격에 서비스를 제공받을 수 있다"고 설명했다. 

비급여 항목이 관리 급여 항목에 들어올 경우 정부는 비급여 치료의 본인부담률을 최소 90%에서 95%까지 높일 전망이다. 또 실손보험 본인부담률은 건보 본인부담률과 똑같이 설정하도록 개편한다.

다만 본인부담금의 일부는 실손보험에서 지원받을 수 있다. 새롭게 만들어질 5세대 실손보험 계약자는 그 중 10%만 지원받아 환자가 내는 부담금은 총 진료비의 81%가 된다. 1·2세대 실손보험 계약자는 본인부담금 관련 기존처럼 보험 혜택을 볼 수 있다. 3·4세대 실손보험 계약자도 기존 계약대로 혜택이 가능하나 재계약 이후에는 본인부담이 5세대처럼 높아진다.

대신 정부는 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여 전환을 추진, 일정 기간 선별급여로 운영 후 별도 평가를 거쳐 급여화할 계획이다. 혁신성이 높다고 판단되는 항목은 비용 효과성을 폭넓게 인정한다. 앞서 정부는 척수성근위축증 치료제 '졸겐스마', 비소세포폐암 치료제 '렉라자' 등 필수의료 분야에 해당하는 중증·희귀질환 고가의약품 관련 급여화를 진행한 바 있다. 희귀·중증·난치질환 산정특례 대상도 2022년 1123개에서 올해 기준 1314개로 확대됐다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 예컨대 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리한다. 이때 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

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