손해보험협회와 금융당국이 올해 실손의료보험 손해율 안정화를 위해 비급여 항목 보험사고 조사 강화를 추진한다. 또 기존 1~3세대 실손보험 가입자의 4세대 전환을 꾸준히 유도한다는 계획이다. ━ ‘골칫거리’ 비급여 항목 조사, 대폭 강화 추진 18일 손보협회는 ’2022년도 손해보험협회 도전과제와 업무추진 방향’에서 실손보험 관련 제도 개선에 나설 것이라고 밝혔다. 손보협회는 “정부의 건강보험 보장성 강화정책이 수년째 추진되고 있지만 비급여 과잉진료로 실손보험 손해율은 지속 악화돼 보험료 인상만으로는 정상화시키기 어려운 상황에 직면했다”고 밝혔다. 지난해 말 손보사들은 실손보험 손해율이 130% 이상으로 치솟자 금융당국에 연 20% 수준의 보험료 인상을 요청했다. 하지만 당국은 업계와 협의 후 결국 올해 실손보험료(1~3세대) 평균 인상율을 요구치보다 낮은 14.2%로 결정했다. 손보사들은 ‘이런 인상율로는 실손보험 상품 운용이 힘들다’는 입장이지만 금융당국은 소비자 반발을 감안해 보험료 인상률을 14%대까지 낮췄다. 이에 보험업계에서는 보다 근본적인 실손보험 손해율 안정화 대책이 필요하다고 목소리를 높여왔다. 손보협회는 올해 금융당국과 보험업권 차원에서 먼저 추진이 가능한 실손보험금 누수방지 방안부터 시행할 예정이다. 이를 통해 손해율 정상화 및 보험료 인상요인을 선제적으로 억제할 계획이다. 우선 추진되는 실손보험금 누수방지 방안은 비급여 항목에 대한 보험사고 조사 강화다. 금융당국과 손보협회는 검사기록 등 자료 제출거부, 비합리적 진료비 책정, 환자 브로커 개입 등 과잉진료가 의심되는 의료기관 등에 대한 집중심사 실시를 검토 중이다. 예컨대 비급여 항목 중 손해율이 높은 도수치료 등의 진료비 청구건은 합리적인 비용이 책정됐는지, 자료 제출이 제대로 됐는지 살펴보겠다는 것이다. 이밖에도 손보협회는 금융·보건당국이 함께 참여하는 ‘지속 가능한 실손보험을 위한 정책협의체’를 통해서도 비급여 과잉진료 억제를 위한 개선과제를 지속 건의한다는 방침이다. 또한 손보협회는 1~3세대 실손보험 가입자의 4세대 전환 활성화에도 적극 나선다. 실손보험은 판매 시기, 담보구성에 따라 2009년 10월 이전 판매한 ‘표준화 이전 실손’이 1세대(구실손), 2009년 10월~2017년 3월까지 팔린 ‘표준화 실손’이 2세대(신실손)며 2017년 4월 이후 판매한 ‘착한 실손’이 3세대다. 이어 보험업계는 지난해 7월 가입자 의료이용량에 따라 보험료가 차등부과되는 4세대 실손보험을 출시했다. 4세대 실손보험은 기존 1~3세대 실손보험 대비 보험료가 20~75% 저렴하다. 이에 손보업계는 올해 1~6월까지 4세대로 계약전환하는 가입자에 한해 1년간 보험료 50% 할인혜택을 제공하고 있다. 김정훈 기자 kim.junghoon2@joongang.co.kr

지난해 3세대 실손의료보험 가입자 비율이 전체 20%를 돌파했다. 2017년 출시 후 매년 200만건 이상 가입건수를 기록하며 상승세다. 1~2세대 실손보험 가입자가 3세대로 전환했을 때 보험사 손해폭도 줄어든 것으로 나타났다. 이에 보험사들은 기존 1~2세대 실손보험 가입자들이 오는 7월 출시되는 4세대 실손보험으로 일부 갈아타길 기대하고 있다. 1~4세대로 실손보험 가입자 분포가 조금씩 확산되면 손해율이 높은 1~2세대 가입률이 낮아질 수 있어서다. ━ 3세대 전환하니 지급보험금↓ 지난 28일 금융감독원에 따르면 지난해 국내 30개 생명·손해보험사의 실손보험 발생손해액은 11조7907억원으로 전년보다 7716억원(7.0%) 늘어난 것으로 나타났다. 보험료 수익이 10조5469억원임을 감안하면 1조2000억원가량 적자가 났다. 여기에 보험사 사업비까지 더하면 보험사들의 지난해 실손보험 손해액은 2조5000억원을 넘어선 것으로 추정된다. 전체 실손보험 보유계약은 3496만건이었다. 실손보험 적자가 눈덩이처럼 불어나는 가운데 3세대 실손보험 가입자는 꾸준한 상승세를 보인다. 금감원에 따르면 2016년 1106만건(33.2%)이었던 1세대 실손보험 가입건수는 지난해 854만건(24.4%)으로 감소했다. 2세대 실손보험 역시 2016년 2221만건(66.7%)에서 지난해 1877만건(53.7%)으로 가입건수가 줄었다. 반면 2017년 출시된 3세대 실손보험은 당해 132만건(4.0%)에서 지난해 709만건(20.3%)으로 가입 비중이 20%를 넘어섰다. 고령자 및 유병력자들이 가입하는 노후 및 유병력자 실손보험은 지난해 56만건(1.6%)의 가입건수를 기록했다. 1~2세대 실손보험 가입 비중(78.1%)이 여전히 압도적인 가운데 3세대 실손보험의 약진이 눈에 띈다. 실손보험은 판매시기, 담보구성에 따라 1~3세대 상품이 존재한다. 2009년 10월 이전 판매한 ‘표준화 이전 실손’이 1세대(구실손), 2009년 10월~2017년 3월 팔린 ‘표준화 실손’이 2세대(신실손)이며 2017년 4월 이후 판매한 ‘착한 실손’이 3세대 상품이다. 과거에 판매된 실손보험 상품일수록 보장내역이 더 탄탄한 편이다. 예컨대 1세대 실손보험의 경우 비급여 치료에 대한 자기부담금이 0원이다. 반면 3세대 실손보험은 비급여치료를 분리해 보험료를 낮췄다. 비급여 치료 보장을 원하면 따로 특약을 가입해야 한다. 1세대 실손보험은 자기부담금이 없어 보험사 부담이 크다. 가입자가 도수치료나 MRI 등 고가치료를 받으면 치료비 전액을 보험사가 부담해야한다. 반면 3세대 실손보험은 비급여를 따로 분리해놔 상대적으로 보험사 부담이 적다. 1~2세대 실손 가입자의 3세대 전환 시 실제 보험사 지금보험금이 줄어드는 효과도 나타났다. 금감원에 따르면 1~2세대 상품 가입자의 3세대 전환 후 지급보험금이 62억원에서 42억원으로 전환 전보다 32.3% 감소했다. 특히 사고이력이 있는 1~2세대 가입자의 경우 3세대 전환 후 지급보험금은 전환 전보다 무려 54.1% 하락했다. 금감원은 이 통계에 대해 "3세대 상품은 자기부담률이 확대돼 보험 가입자의 도덕적 해이를 억제해 보험료 인상요인을 감소시키는 긍정적 효과를 냈다"고 분석했다. 보험사 입장에서는 기존 1~2세대 실손보험 가입자를 3세대로 전환시킬수록 손해율 측면에서 유리하다는 얘기다. ━ 4세대 실손, 갈아탈까 오는 7월 '보험료 차등화'가 핵심인 4세대 실손보험이 출시된다. 4세대 실손보험은 병원 이용과 보험금 청구 횟수가 잦은 가입자의 보험료가 할증된다. 반면 1년 내내 보험금을 한번도 청구하지 않은 가입자는 보험료를 할인받을 수 있다. 보험사들은 기존 1~2세대 실손보험 가입자들이 3세대로 옮겨갔듯, 4세대 실손 전환도 기대하는 눈치다. 한 손보사 고위 임원은 "2세대 실손 가입자가 전체 가입자 절반이 넘지만 실제 손해율에 가장 악영향을 끼치는 건 자기부담금이 없는 1세대 실손 가입자들"이라며 "이들 가입자 10~20%만 3~4세대로 옮겨가면 손해율은 크게 줄어들 수 있다"고 밝혔다. 이달부터 손해보험 주요 4사는 실손보험료를 인상했다. 국회 기획재정위원회 더불어민주당 고용진 의원에게 금융위원회가 제출한 자료를 보면 손해보험 주요 4사는 1~2세대 실손보험료를 각각 평균 17.5∼19.6%, 11.9∼13.9% 올렸다. 1~2세대 실손보험료 인상으로 손해율 감소와 함께 가입자들의 3~4세대 가입 전환도 노린다는 취지다. 다만 자기부담금이 존재하고 병원 이용이 많을수록 보험료가 오르는 3~4세대 실손에 1~2세대 가입자들이 큰 매력을 느끼기 어려울 수 있다는 지적도 나온다. 애초에 1~2세대 가입자들은 도수치료, MRI 등 비급여 치료에 매력을 느껴 실손보험에 가입했는데 자기부담금이 존재하는 3~4세대로 갈아탈 이유가 없다는 지적이다. 보험업계 관계자는 "1~2세대 실손 가입자 중 병원 이용량이 많은 가입자, 즉, 실손보험 손해율에 큰 영향을 끼치는 가입자의 경우 상품을 전환할 가능성이 낮다"며 "4세대 실손보험이 단순 보험료 차등제를 넘어 보다 세밀한 비급여 치료 '자기부담금 제도'를 도입해 1~2세대 실손 가입자의 전환을 유도하는 것이 좋다"고 설명했다. 김정훈 기자 kim.junghoon2@joongang.co.kr