[이코노미스트 선모은 기자] 정부가 의료 비용을 줄이기 위해 수술대에 올린 실손의료보험 개혁 방안이 관리 급여 신설과 비급여 관리 방안 측면에서 한계가 있다는 주장이 제기됐다. 특히 초기 상품인 1, 2세대 실손의료보험 가입자를 새로운 5세대 실손의료보험에 가입하도록 강제하는 시도는 위법이라는 의견도 나왔다.

이봉근 한양의대 정형외과 교수는 13일 오후 서울 여의도 국회에서 '정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안, 무엇이 문제인가?'를 주제로 열린 토론회에서 경증 질환과 중증 질환을 나누는 기준이 모호해 정부의 실손의료보험 개혁 방안에 문제가 있다고 지적했다.

현재 정부는 경증 질환을 앓는 환자가 의료서비스를 이용할 때 더 큰 비중을 부담하도록 한 5세대 실손의료보험을 도입한다는 구상이다. 실손의료보험의 대상인 비급여 진료가 중증인지를 판별해, 중증이 아닐 경우 보장하지 않는 방식이다.

이에 따라 중증 질환이 아닌 경우 실손의료보험 보장 한도는 5000만원에서 1000만원으로 줄어든다. 환자가 비급여 진료를 받고 부담해야 할 의료비용은 30%에서 50%로 높아진다. 중증이 아닌 환자가 병원에 간 뒤 실손의료보험 혜택을 받는다면, 기존보다 더 큰 비용을 부담해야 한다는 뜻이다.

이 교수는 "실손의료보험에서 경증과 중증 질환이 차지하는 비중은 각각 절반 정도로, 경증 질환이 빠지면 실손의료보험을 통한 의료 비용 절반이 날아간다"라며 "이는 의료 비용 자체를 줄이려는 시도지, 환자를 위한 실손의료보험 개혁 방향이 아니"라고 강조했다.

이 교수는 질환을 경증, 중증으로 나누는 기준도 모호하다고 언급했다. 그는 "통상 경증 질환은 1, 2차 병원에서, 중증 질환은 3차 병원에서 다뤄지는 질환을 말한다"라며 "병원이 기준이기 때문에 치매나 백내장의 경우 경증질환으로 다뤄진다"라고 지적했다.

이어 "의료개혁을 추진하려면 경증, 중증 질환 분류부터 정성스럽게 처리돼야 한다는 뜻"이라며 "정부가 이런 문제는 적합질환자를 찾아내 해결하겠다지만, 이는 실손의료보험 개혁 방안을 실행하고 향후 문제가 생기면 고치겠다는 것"이라고 꼬집었다

장성환 법무법인 담헌 대표변호사는 이날 '실손의료보험 개혁의 위법성'을 주제로 한 발표에서 "실손의료보험은 가입자와 보험사의 합의를 통해서 보험 전환 또는 재매입이 가능하다"라며 "이를 별다른 보상 없이 강제로 전환하기는 쉽지 않고, 위법의 가능성도 크다"라고 말했다.

이어 "1, 2세대 실손의료보험과 관련한 문제에서 종종 보험사의 손해율이 높다는 이야기가 나오지만, 보험사 입장에서는 사실상 그동안 막대한 가입자를 유치해 이미 유무형의 이익을 얻었다"라며 "개혁 방안을 추진하려면 기존의 가입자가 이를 통해 치료받을 기대권, 건강권, 행복추구권 등이 보장돼야 한다"라고 했다.

과잉 의료와 보험 사기를 명백히 구분해야 한다는 주장도 제기됐다. 서인석 대한병원협회 보험이사는 이날 토론자로 참석해 "실손의료보험의 손해율이 높은 이유는 계약 당시 보험 지급 기준의 지정과 평가 등이 적절하지 못한 탓"이라며 "이를 강화하는 것이 과잉 의료를 막는 방법이지, 기존의 실손의료보험 가입자를 새로운 보험으로 갈아타게 만드는 일은 해법이 아니"라고 꼬집었다.

한진 법무법인 세승 변호사는 "도수치료와 체외충격파 등이 대표적인 비급여 진료 항목인데, 이미 법원에서는 보험 사기에 가까운 사례는 보험사의 손을 들어주고 있다"라면서도 "보험사기에 가까운 몇몇 사례를 기준으로 보험사에 유리하거나, 또는 객관적이지 않은 기준을 마련해선 안 된다"라고 강조했다.

이와 관련해 전현욱 금융감독원 보험상품제도팀장은 "실손의료보험을 손보려는 이유는 1, 2세대 보험의 경우 보험료가 지속해서 높아지는 구조라 은퇴 이후 수십만원의 보험료를 내야 하는 부담이 크기 때문"이라며 "국민 경제 관점에서 전체 보험료를 줄여 가입자가 적정한 보험료를 내고, 중요한 영역을 보장받도록 하자는 취지"라고 설명했다.

ⓒ이코노미스트(https://economist.co.kr) '내일을 위한 경제뉴스 이코노미스트' 무단 전재 및 재배포 금지