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보험사기 공동조사 나섰더니…'실손 사기' 의료기관 무더기 적발

지난 3월 공동조사협력단 출범 후 보험사기 조사
25개 의료기관, 233억원 보험사기 적발
실손보험 사기 의료기관 25곳 중 14곳

 
 
[중앙포토]

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#.A의원은 B환자를 구슬려 통원횟수를 부풀리고 치료 진단서를 허위로 만드는 등의 방법으로 보험사에 실손보험금을 청구했다. 그 결과, A의원은 건강보험 급여를 편취했고 B환자는 실손보험금을 허위로 수령했다.  
 
국내 의료기관과 관련된 보험사기액이 200억원대를 넘어선 것으로 조사됐다. 일부 병원은 가짜로 병실을 만들고 진단서를 조작해 보험금을 부당 편취한 것으로 나타났다.
 
금융감독원은 국민건강보험공단, 생·손보협회와 함께 지난 3월 공·민영보험 공동조사 협의회를 출범해 협력을 강화한 결과, 25개 의료기관과 관련된 공영보험 159억원·민영보험 74억원 등 총 233억원의 보험사기를 적발했다고 밝혔다.  
 
공영보험 금액이 높은 것은 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수를 차지했기 때문이다.
 

허위로 치료진단서 발급…과잉진료도 성행 

보험사기 유형별로는 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많고, 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다.
 
최다 적발 유형인 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작해 보험금을 허위로 청구하는 식이다.
 
특히 실손의료보험 보험사기와 연관된 병원은 25곳 중 14곳이며, 해당병원 적발금액은 총 158억원을 기록했다.
 
금감원은 "실손 보험사기와 관련해 불필요한 급여비용이 지급되는 경우 공영보험에도 부담을 가중시킬 우려가 있다"며 "관련 위법행위 근절을 위해 적극 대응할 필요가 있다"고 설명했다.
 
실손의료보험 사기와 관련한 14개 병원 중 허위입원 병원이 13곳으로 가장 많았다. 이중 한방병·의원이 9곳이었다. 특히 불법의료기관인 ‘사무장병원’으로 운영되는 곳에서 영리목적으로 하는 허위입원 및 과잉진료가 빈발하고 있다.  
 
사무장병원은 의료기관 개설자격이 없는 비의료인이 의사를 고용해 병원을 개설하고 운영하는 것을 말한다. 이들은 가상의 병실을 만들어 입원 접수처리만 하고 실제 입원치료가 없는 상황에서 입원보험금을 청구해 부당이익을 챙겼다.
 
합법적인 법인형태인 ‘의료광고법인’으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다.
 
브로커조직은 다수의 병·의원(안과·성형·산부인과·한의원 등)과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 해 보험사기를 공모했다.
 
금감원 관계자는 "이번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진중인 조사건(50건)에 대해 신속하게 진행하는 한편, 유관기관간 업무공조 방안을 지속적으로 추진할 계획"이라고 밝혔다.

김정훈 기자 kim.junghoon2@joongang.co.kr
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