국민건강보험공단이 국민에게 돌려줘야 할 건강보험료 환급금 중 수백억 원이 주인을 찾지 못한 채 잠자고 있는 것으로 알려졌다. 16일 보건복지부의 건보공단에 대한 종합감사 자료에 따르면 작년 9월 기준으로 국민에게 지급되지 못한 건보료 환급금(미지급액)은 327억원에 달했다. 이는 2022년 57억원, 2023년 124억원과 비교해 급격히 증가한 수치다. 건강보험료 환급금은 가입자가 보험료를 이중으로 납부했거나, 자격 변동 등으로 보험료가 잘못 계산돼 더 낸 경우 등 정당한 이유 없이 건보공단이 보유하게 된 돈이다. 문제는 이렇게 쌓인 미지급 환급금 중 상당액이 결국 국민에게 돌아가지 못하고 있다는 점이다. 찾아가지 않은 환급금은 3년이 지나면 권리가 사라져 영영 돌려받지 못하게 될 수도 있어 국민의 적극적인 확인과 건보공단의 보다 실효성 있는 대책 마련이 시급하다는 지적이 나오고 있다. 실제로 이렇게 사라진 환급금은 2020년과 2021년에 각각 26억원에 달했다. 2019년부터 2021년까지 3년간 소멸한 금액만 해도 66억원이 넘는 것으로 파악됐다. 하지만 최근 3년간(2021∼2023년) 집중 지급 기간 처리 대상이었던 미지급액 중 약 40%(292억원)는 여전히 환급되지 못했다. 특히 일부 지사에서는 단순히 안내문만 반복 발송하거나, 연락 불가 사유 등을 제대로 관리하지 않는 등 소극적인 대응이 확인되기도 했다. 본부 차원의 관리·감독 역시 미흡하다는 지적이다. 한편 환급계좌 사전 신청률도 저조하다. 작년 12월 기준으로 지역가입자 신청률은 2.72%에 불과했고, 사업장 가입자도 34.3% 수준에 머물렀다. 이에 따라 건보공단은 환급금 미지급 문제를 해결하기 위해 집중 지급 기간 운영 방식을 개선하고 사후 관리를 강화하는 한편 사전 신청 제도와 모바일 안내 채널을 적극적으로 홍보·확대하는 등 다각적인 개선을 추진하겠다고 밝혔다.

오는 14일부터 보험사기의 알선·유인·권유 또는 광고 행위가 전면 금지되며, 위반 시 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처할 수 있다.금융감독원과 경찰청, 국민건강보험공단, 생명보험협회, 손해보험협회는 오는 14일부터 시행되는 ‘보험사기방지 특별법’의 주요 내용을 알리기 위해 대대적인 홍보 캠페인을 전개한다고 12일 밝혔다. 이 법은 보험사기의 알선, 유인, 권유, 광고 행위 자체만으로도 처벌할 수 있는 근거를 마련해 보험사기 방지에 대한 강력한 메시지를 전달하고자 하자는 취지를 담았다.이번 홍보 캠페인은 오는 14일부터 9월 30일까지 집중적으로 진행되며, 국민들에게 법 개정 내용을 효과적으로 알리기 위해 다양한 매체를 활용한다. 네이버와 카카오의 카페 및 블로그 홈 화면, 주요 포털사이트의 배너 광고, 건강보험료 고지서 등을 통해 법 개정 사항을 홍보할 예정이다. 특히 온라인에서 보험사기로 의심되는 광고 행위에 대한 신고 이벤트도 진행돼, 신고자에게는 커피 쿠폰이 증정된다. 이밖에 교통시설 전광판, 보험대리점(GA), 대리점 등에도 홍보 포스터가 게시될 예정이다.보험사기는 브로커를 통해 은밀하게 이루어지는 경우가 많아, 이를 적발하기 위해서는 내부자 제보가 중요하다는 점도 강조된다. 금감원과 경찰청, 건보공단은 지속적으로 협력해 보험사기 예방과 피해자 구제를 위한 노력을 강화할 계획이다. 이번 법 시행을 계기로 보험업계는 보험사기에 대한 적극적인 대응과 더불어 피해자 구제 업무를 더욱 강화해 나갈 예정이다.보험사기와 관련된 불법 행위에 대한 제보는 금감원의 신고센터를 통해 접수 가능하며, 제보자의 신원은 철저히 보호된다.금감원 관계자는 “보험사기 알선, 유인, 권유, 광고 행위가 법적으로 금지됨에 따라 이를 위반할 경우 엄중히 처벌할 것”이라며 “국민들의 적극적인 협조와 제보가 필요하다”고 강조했다.

건강보험 본인부담상한액을 초과하는 금액은 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 처음으로 나왔다.대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 보험 가입자 A씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다고 18일 밝혔다.2008년 11월 현대해상 1세대 실손보험에 가입한 A씨는 2021년 8월부터 10월까지 총 세 차례 각기 다른 병원에 입원해 도수치료를 총 16회 받은 뒤 보험금으로 입원치료비를 지급해 달라고 청구했다.해당 실손보험은 질병으로 입원해 치료를 받을 때 피보험자가 부담하는 입원 비용 중 국민건강보험법이 정한 요양급여의 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있었다.현대해상은 2021년 11월 "병원이나 건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상 대상이 아니다"라며 건강보험 본인부담상한액을 초과하는 111만552원의 지급을 거부했다.본인부담액상한제는 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 그 초과금액을 건보공단이 부담하는 제도로 2004년부터 시행됐다.A씨는 현대해상을 상대로 보험금 청구 소송을 제기했으나 1심은 보험사의 손을 들어 줬다. 보험사가 도수치료와 체외충격파치료비 외 본인부담상한액 초과금을 A 씨에게 지급할 필요가 없다고 봤다.그러나 2심은 원고 승소 판결했다. 재판부는 "약관 내용이 명백하지 않거나 의심스러우면 고객에게 유리하게, 약관 작성자에게 불리하게 제한해석해야 한다"고 전제한 뒤 "이 사건의 특약은 피보험자가 지출한 의료비가 본인부담금상한액을 초과했는지 여부와 상관 없이 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석하는 것이 타당하다"고 판시했다.하급심 판단이 엇갈리는 상황에서 대법원은 "본인부담상한액을 초과해 건보공단에서 환급받은 것이 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다"며 사건을 다시 심리하도록 했다.대법원은 "국민건강보험법에 따르면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 아닌 건보공단이 부담한다"며 "특약의 약관은 피보험자가 건강보험법에 따른 요양급여 중 자신의 최종 부담액을 담보한다고 보는 것이 타당하다"고 봤다. 그러면서 "이 사건은 약관의 뜻이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"고 판단했다.대법원 관계자는 "본인부담상한액을 초과해 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라고 설명했다.

건강보험료를 내지 않고 보험 혜택을 누리는 피부양자가 갈수록 줄어들고 있다. 전체 건강보험 가입자의 2000만명 선에서 6년 새 1600만명대로 감소한 것으로 나타났다. 하지만 여전히 다른 국가와 견줘서는 피부양자가 많은 수준이어서 건강보험당국은 건보료 부담의 형평성을 높이고자 피부양자를 대폭 축소하는 방안을 검토 중이다. 17일 건강보험공단에 따르면 건보 가입자는 크게 직장가입자와 피부양자, 지역가입자 등 3개 그룹으로 나뉜다. 이 중에서 피부양자는 직장에 다니는 자녀나 가족에 주로 생계를 의존하는 사람을 말하는데, 보험료 부담 없이 의료보장을 받기에 무임승차 논란이 끊이지 않는다.피부양자는 매년 감소했다. 구체적으로 연도별 피부양자 현황을 보면 2017년 2006만9000명에서 2018년 1951만명으로 2000만명 선이 무너졌고, 2019년 1910만4000명, 2020년 1860만7000명, 2021년 1809만명, 2022년 1703만9000명 등으로 줄어들었다.이에 따라 전체 건강보험 가입자 중에서 피부양자가 차지하는 비율도 매년 떨어지고 있다. 피부양자 비율은 2015년 2017년 39.4%에서 2018년 38.2%, 2019년 37.1%, 2020년 36.24%, 2021년 35.18%, 2022년 33.1% 등으로 내려갔다. 2023년 10월 현재는 32.8%였다.직장가입자 1명이 떠안는 피부양자의 비율을 의미하는 부양률(명)도 해마다 꾸준히 감소했다.2017년 1.19명에서 2018년 1.12명, 2019년 1.05명, 2020년 1.0명 등으로 하향곡선을 그리다가 2021년에는 0.95명으로 1명 미만으로 처음으로 내려갔다. 2022년에 0.87명, 2023년 10월에는 0.85명이다. 2020년까지만 해도 건보료를 내지 않는 피부양자가 보험료를 내는 직장가입자보다도 많았지만, 2021년 들어 피부양자가 직장 가입자보다 적어진 것으로 풀이된다. 이렇게 피부양자가 감소세를 보이는 것은 건보당국이 건강보험 제도의 지속 가능성을 제고하고, 보험료 부과의 공평성을 도모하고자 ‘무임승차’ 문제를 해결하려고 관리 강화에 나섰기 때문이다.피부양자로 인정받으려면 일정한 소득과 재산, 부양 기준 등을 충족해야 한다. 건보당국은 2022년 9월부터 시행한 건보료 부과체계 2단계 개편에서 소득 기준을 연간 합산종합과세소득(금융·연금·근로·기타소득 등) 3400만원 이하에서 2000만원 이하로 낮췄다.건보공단은 피부양자를 대상으로 매달 재산과 소득이 늘었는지, 부양기준은 충족하는지 등을 따져 이런 기준을 넘으면 피부양자에게 사전에 안내한 후 제외하고, 지역 가입자로 전환해 지역보험료를 매기고 있다. 건보공단은 피부양자 제도를 더욱 합리적으로 손질하는 등 관리를 강화해나갈 방침이다.

국민건강보험공단에서 46억원을 횡령하고 해외로 달아난 직원의 '생존징후'가 필리핀에서 포착됐다.18일 조명희 국민의힘 의원이 국민건강보험공단으로부터 받은 자료에 따르면 피의자 최 모(45) 씨의 생존징후가 필리핀 현지 한국외교공관에 파견된 코리안 데스크(외국 한인 사건 전담 경찰부서)를 통해 포착돼 수사 기관이 추적에 나섰다.공단 재정관리실 소속 팀장이었던 최 씨는 지난해 4월 27일부터 총 7회에 걸쳐 17개 요양기관의 압류진료비 지급보류액 46억2000만원을 본인 계좌로 빼돌린 뒤 해외로 도피했다.사건을 알아챈 공단은 곧바로 형사고발과 계좌 조기 동결 등 조치에 나섰다. 이후 지난 2월 46억원 상당의 손해배상 채권에 대한 민사소송에서 승소했다. 또 가압류돼 있는 채권의 추심절차 등을 진행해 최 씨의 계좌에 남아있던 현금 7억2000만원을 회수했다.다만 나머지 39억 원은 아직 회수하지 못했다. 공단이 공공기관과 국내외 금융기관 등 144곳에 재산을 조회했으나 외국계 금융기관 3곳을 제외한 141곳에서 최 씨에 대해 '재산 없음' 결과를 통보했기 때문이다.회신하지 않은 3개 기관에도 최 씨의 재산은 없는 것으로 추정되나, 공단은 법원을 통해 회신을 독려 중이다. 공단 측은 경찰 수사 결과 등을 반영해 법적인 절차를 통해 39억 원을 최대한 회수할 방침이다.아울러 이번 사건과 관련 약 5개월간 이어진 횡령에도 공단 내부 감사시스템이 제대로 작동하지 않은 점이 함께 질타받기도 했다. 공단 측은 “최 씨가 맡은 요양급여비 압류채권 지급업무는 회계 관리 일반업무”라며 “지난해 이뤄진 재무감사에서는 이를 적발하기 어려웠다”고 설명했다.그러면서 “사고 이후 현금 지급업무 전반에 대한 기획 감사 실시와 현장점검을 통해 개선하는 등 내부통제 강화를 위한 대책을 시행 중”이라고 덧붙였다.

국민건강보험공단(건보공단)이 이사장 공모 절차에 돌입한다.건보공단은 12일 오전 이사회를 열고 이사장 후보를 추천할 임원추천위원회(임추위)를 구성했다. 건보공단 이사장 선발 절차는 임추위 구성과 함께 시작된다. 임추위가 공모 일정을 확정하고 서류 심사 면접 등을 거치면, 보건복지부(복지부) 장관 제청과 대통령 재가를 통해 이사장이 임명된다. 이런 절차는 통상 2개월이 소요된다.건보공단 안팎에서는 유력한 후보로 정호영 경북대 의대 교수가 거론되고 있다. 정 교수는 지난해 복지부 장관 후보자로 지명됐으나 인사청문회 과정에서 자녀의 의과대학 편입학 특혜 의혹과 병역법 위반 의혹 등이 제기돼 낙마했다. 올해 1월 아들의 병역법 위반 혐의 등에 대해선 무혐의 처분을 받은 상황이다.정 교수가 무혐의 처분을 받아 사법적 부담을 덜면서 건보공단 이사장으로 나올 수 있다는 관측이 나온다. 경북대병원장과 대한의료정보학회장, 대한위암학회장 등을 역임해 전문성이 있다는 평가도 받고 있다. 앞서 낙마한 장관과 달리 인사청문회를 거치지 않기 때문에 부담도 크지 않을 것이란 분석도 있다.다만 장관 후보자 인사청문회 당시 조성된 부정적 여론이 남아있던 점은 걸림돌이 될 것으로 보인다. 정 교수는 윤석열 대통령과 친분이 있다고 알려진 만큼 장관 낙마 이후 1년 만에 건보공단 이사장으로 복귀하면 내년 총선을 앞둔 여당에 부담이 될 것이란 해석이다. 정 교수는 인사청문회 당시 불거졌던 농지법 위반 혐의에 대해서 기소 의견으로 검찰에 송치돼 있다.정 교수 외에는 국민의힘 이명수 의원과 조명희 의원, 김강립 전 식약처장, 정기석 국가감염병위기대응자문위원회 위원장 등이 건보공단 이사장 후보로 물망에 올라가 있다.건보공단은 강도태 전 이사장이 지난달 사퇴한 이후 한 달 넘게 공석인 상태다. 강 전 이사장은 사퇴 이유를 정확하게 밝히지 않았다. 임기를 22개월 남겨두고 떠난 만큼 일각에서는 전임 정부에서 임명된 공공기관장들에 대한 사퇴 압박이 작용한 것 아니냐는 분석을 내놓고 있다.

… 지난해 보험사기로 적발된 사기 액수가 1조원을 훌쩍 넘기면서 역대 최고 수준을 보였다.23일 금감원이 공개한 2022년 보험사기 적발현황 및 향후 계획에 따르면 보험사기 적발금액은 1조818억원으로 전년 대비 14.7% 증가했다. 적발인원도 10만2679명으로 5.2% 늘었다. 1인당 평균 적발금액은 1050만원으로 고액화되고 있다.유형별로는 사고내용 조작이 6681억원(61.8%), 허위사고 1914억원(17.7%), 고의사고 1553억원(14.4%) 순으로 나타났다.손해보험 적발금액은 전체 적발금액의 94.6%(1조237억원)으로 대부분을 차지했다. 생명보험은 5.4%(581억원)로 집계됐다.연령별로는 50대의 적발 비중(24.0%)이 가장 높았고, 최근 60대 이상의 고령층 보험사기 비중이 크게 늘어난 것으로 나타났다. 10·20대의 비중은 감소했다.직업별 보험사기 적발자 비중은 회사원(19.1%), 무직․일용직(11.1%), 전업주부(10.6%), 학생(4.9%) 순으로 조사됐다.금감원 관계자는 "건전한 보험시장의 질서를 확립하고 보험사기로 인한 공영·민영보험의 재정 누수 등 국민의 피해를 방지하기 위해 유관기관(경찰청, 건보공단, 심평원 등)과 공조해 조직형 보험사기 등에 대한 조사 및 적발을 강화하고 보험사기 방지를 위한 제도 및 업무관행 개선, 예방 교육, 홍보활동 등을 지속적으로 강화할 계획"이라고 말했다.

올해부터 월 400만원 가까이 오른 월 최고 건강보험료를 내는 직장가입자가 3300명이 넘는 것으로 나타났다. 이들은 월급만 1억1000만원을 훌쩍 넘게 받는 초고소득자이다.23일 건강보험공단이 국회 보건복지위원회 최혜영 의원실에 제출한 ‘보수월액 보험료 상한액 대상자 현황’ 자료에 따르면 올해 1월 현재 월급에 매기는 본인 부담 건보료 최고액인 월 391만1280원을 내는 초고소득 직장가입자는 3326명으로 집계됐다.이는 피부양자를 제외한 2022년 12월 기준 전체 직장가입자 1959만명의 약 0.017% 수준으로 극소수이다.건보 직장가입자가 내는 건보료 중에서 보수월액 보험료는 회사에서 받는 월급에 부과하는 보험료로 상한액이 정해져 있다.건보공단은 건강보험법 시행령(제32조)에 따라 임금인상 등 사회경제적 상황을 반영해 보험료가 부과되는 연도의 지지난해 직장인 평균 보험료의 30배(지역가입자는 15배)로 연동해서 상한액을 매년 조금씩 조정하고 있다.올해 1월부터 12월까지 적용되는 보수월액 보험료 상한액은 782만2560원이다. 지난해(월 730만7100원)보다 월 51만5460원이 인상됐다.보수월액 보험료 상한액(월 782만2560원)은 월급으로 환산하면 1억1033만원에 달한다.보수월액 보험료는 직장인이 회사와 절반씩 부담하기에 직장 가입자 본인이 실제 내는 상한액은 월 391만1280원이다.이처럼 매달 내야 하는 건보료로 따져봤을 때 월급만으로 다달이 1억1000만원가량을 받는 초고소득 직장가입자는 대부분 수십억, 수백억 원의 연봉을 받는 대기업이나 중소기업의 소유주들이거나 임원, 전문 최고경영자(CEO), 재벌총수들이다.재벌 총수 중 작년 연봉 1위를 차지한 이재현 CJ그룹 회장이 대표적이다. 이 회장은 지난해 지주사에서 106억4400만원, CJ제일제당에서 72억9400만원, CJ ENM에서 41억9800만원을 받는 등 총 221억3600만원의 보수를 받았다.

최근 연말정산으로 희비가 엇갈렸던 직장인들의 관심이 이번엔 건강보험료 정산에 쏠리고 있다. 작년 임금이 올라 소득이 늘어난 직장인은 더 내지 않은 건보료를 추가로 내야 하고, 반대로 임금이 깎여 소득이 줄어든 경우 더 많이 낸 건보료를 돌려받아 명암이 교차하기 때문이다. 23일 건강보험공단에 따르면 오는 4월 직장 가입자를 대상으로 하는 건보료 연말정산 작업을 위해 최근 전국의 각 사업장 사용자에게 2022년 근로자에게 지급한 보수(소득)총액과 근무 월수를 적은 ‘보수총액 통보서’를 작성해 3월 10일까지 각 담당 지사로 신고해달라고 안내했다.직장가입자 보험료 연말정산은 전년도 보수총액을 기준으로 우선 부과한 2022년도 보혐료와 2022년도 실제로 받은 보수총액으로 산정한 확정 보혐료의 차액을 2023년 4월분 보험료에 추과 부과 또는 반환하는 절차를 말한다. 정산과정에서 지난해 월급 등이 오르거나 호봉승급, 승진으로 소득이 증가한 직장인은 건보료를 더 내야하고, 소득이 감소한 직장인은 건보료를 돌려받는다. 정산보험료는 작년에 내야 했던 건보료를 다음연도 4월까지 유예했다가 나중에 내는 것으로 보험료를 일률적으로 올리는 건보료 인상과는 전혀 성격이 다르다고 건보공단은 강조했다.그러나 연말정산 이후 얼마 지나지 않아 건보료를 정산하다 보니, 추가로 정산보험료를 내야하는 직장인 처지에서는 마치 보험료가 오른 듯한 인상을 받게 되고, 그렇다 보니 매년 4월이면 ‘건보료 폭탄’ 논란이 일고 있다. 2022년의 경우 2021년도 보수가 줄어든 310만명은 1인당 평균 8만8000원을 돌려받았고, 보수가 늘어난 965만명은 1인당 평균 20만원을 추가로 납부했다. 보수를 정확히 신고해 변동이 없었던 284만명은 별도로 정산할 필요가 없었다.

동성부부의 건강보험 피부양자 자격을 인정하는 법원의 첫 판단이 나왔다. 서울고법 행정1-3부(이승한 심준보 김종호 부장판사)는 21일 소성욱 씨가 건보공단을 상대로 제기한 보험료 부과처분 취소 소송에서 원고 승소로 판결했다.‘혼인은 남녀 간의 결합’이라며 원고 패소로 판결한 1심 판단을 뒤집은 것이다. 재판부는 법정에서 판결 이유를 따로 설명하진 않았다.김용민씨와 2019년 결혼식을 올린 소씨는 이듬해 2월 건강보험 직장 가입자인 배우자 김씨의 피부양자로 등록됐다. 하지만 그해 10월 ‘피부양자 인정 조건에 부합하지 않는다’는 이유로 공단에서 보험료를 내라는 처분을 받았다.이에 소씨는 “실질적 혼인 관계인데도 동성이라는 이유만으로 건강보험 피부양자 자격을 부인하는 것은 피부양자 제도의 목적에 어긋난다”며 2021년 2월 행정소송을 냈다.건보공단은 혼인신고를 하지 않은 사실혼 관계 배우자에 대해서도 직장 가입자의 피부양자 자격을 인정하는데 배우자가 동성이라는 이유만으로 피부양자로 인정하지 않는 것은 부당한 차별이라고 소씨는 주장한다.작년 1월 1심 재판부는 “현행법 체계상 동성인 두 사람의 관계를 사실혼 관계로 평가하기는 어렵다”며 원고 패소 판결했다.1심 재판부는 그러면서 “민법과 대법원과 헌법재판소의 판례, 우리 사회의 일반적 인식을 모두 모아보더라도 혼인은 여전히 남녀의 결합을 근본 요소로 한다고 판단되고, 이를 동성 간 결합까지 확장해 해석할 근거가 없다”고 설명했다.