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“실손 있죠? 도수치료 받으시죠” 과잉진료 병원 들여다본다

금융당국·손보협회, 비급여 항목 보험사고 조사 강화 검토
실손보험금 누수 방지책으로 일환으로 추진
보험료 낮아지는 4세대 실손 전환도 강화한다는 입장

 
 
병원 수납창구 모습. [연합뉴스]

병원 수납창구 모습. [연합뉴스]

손해보험협회와 금융당국이 올해 실손의료보험 손해율 안정화를 위해 비급여 항목 보험사고 조사 강화를 추진한다. 또 기존 1~3세대 실손보험 가입자의 4세대 전환을 꾸준히 유도한다는 계획이다.  
 

‘골칫거리’ 비급여 항목 조사, 대폭 강화 추진 

18일 손보협회는 ’2022년도 손해보험협회 도전과제와 업무추진 방향’에서 실손보험 관련 제도 개선에 나설 것이라고 밝혔다.
 
손보협회는 “정부의 건강보험 보장성 강화정책이 수년째 추진되고 있지만 비급여 과잉진료로 실손보험 손해율은 지속 악화돼 보험료 인상만으로는 정상화시키기 어려운 상황에 직면했다”고 밝혔다.
 
지난해 말 손보사들은 실손보험 손해율이 130% 이상으로 치솟자 금융당국에 연 20% 수준의 보험료 인상을 요청했다. 하지만 당국은 업계와 협의 후 결국 올해 실손보험료(1~3세대) 평균 인상율을 요구치보다 낮은 14.2%로 결정했다.
 
손보사들은 ‘이런 인상율로는 실손보험 상품 운용이 힘들다’는 입장이지만 금융당국은 소비자 반발을 감안해 보험료 인상률을 14%대까지 낮췄다. 이에 보험업계에서는 보다 근본적인 실손보험 손해율 안정화 대책이 필요하다고 목소리를 높여왔다.  
 
손보협회는 올해 금융당국과 보험업권 차원에서 먼저 추진이 가능한 실손보험금 누수방지 방안부터 시행할 예정이다. 이를 통해 손해율 정상화 및 보험료 인상요인을 선제적으로 억제할 계획이다.
 
우선 추진되는 실손보험금 누수방지 방안은 비급여 항목에 대한 보험사고 조사 강화다.  
 
금융당국과 손보협회는 검사기록 등 자료 제출거부, 비합리적 진료비 책정, 환자 브로커 개입 등 과잉진료가 의심되는 의료기관 등에 대한 집중심사 실시를 검토 중이다. 
 
예컨대 비급여 항목 중 손해율이 높은 도수치료 등의 진료비 청구건은 합리적인 비용이 책정됐는지, 자료 제출이 제대로 됐는지 살펴보겠다는 것이다.  
 
이밖에도 손보협회는 금융·보건당국이 함께 참여하는 ‘지속 가능한 실손보험을 위한 정책협의체’를 통해서도 비급여 과잉진료 억제를 위한 개선과제를 지속 건의한다는 방침이다.
[자료 생명손해보험협회]

[자료 생명손해보험협회]

 
또한 손보협회는 1~3세대 실손보험 가입자의 4세대 전환 활성화에도 적극 나선다.  
 
실손보험은 판매 시기, 담보구성에 따라 2009년 10월 이전 판매한 ‘표준화 이전 실손’이 1세대(구실손), 2009년 10월~2017년 3월까지 팔린 ‘표준화 실손’이 2세대(신실손)며 2017년 4월 이후 판매한 ‘착한 실손’이 3세대다. 이어 보험업계는 지난해 7월 가입자 의료이용량에 따라 보험료가 차등부과되는 4세대 실손보험을 출시했다.  
 
4세대 실손보험은 기존 1~3세대 실손보험 대비 보험료가 20~75% 저렴하다. 이에 손보업계는 올해 1~6월까지 4세대로 계약전환하는 가입자에 한해 1년간 보험료 50% 할인혜택을 제공하고 있다.

김정훈 기자 kim.junghoon2@joongang.co.kr

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