[이코노미스트 선모은 기자] 정부가 ‘의료개혁’을 예정대로 추진한다. 조규홍 보건복지부(복지부) 장관은 지난 3월 14일 정부서울청사에서 열린 ‘의사 집단행동 중앙재난안전대책본부’ 회의를 열고 “(의과대학(의대) 입학 정원을 동결한다고 발표해) 정부의 의료개혁이 후퇴할 것이라는 우려가 나온다”면서도 “수십년간 누적된 지역의료와 필수의료의 위기를 극복하기 위해 의료개혁을 흔들림 없이 추진하겠다”라고 말했다. 정부가 내세운 의료개혁 목표는 지역의료와 필수의료의 위기 극복이다. 

올해 논란이 된 ‘실손보험 개편 방안’도 이번 의료개혁의 대상 중 하나다. 정부는 국민의 의료 비용을 줄이겠다며 새로운 실손보험인 ‘5세대 실손보험’ 출시를 예고했다. 정부는 큰 틀에서 환자가 위급하지 않은 질환을 치료받을 때 더 많은 비용을 부담하도록 만들어 이른바 ‘의료 쇼핑’을 막겠다는 구상이다. 문제는 정부의 실손보험 개편이 보험사와 가입자간 사적 계약에 사실상 개입하려는 움직임으로 해석되고 있다는 점이다. 

비중증·비급여 보장한도 줄어든다

정부는 새로운 실손보험의 개편 방안을 이른 시일 내 발표할 예정이다. 아직 확정된 것은 아니지만 막바지 작업에 속도를 내는 것으로 알려졌다. 실손보험 개편 방안의 핵심은 건강보험 대상이 아니면서 위급하지 않은 질환으로 환자가 치료받을 때 내야 하는 자기 부담금 비중을 높이는 것이다. 자기부담금이 늘면 환자가 과다하게 병원을 찾는 것을 어느정도 방지 할 수 있는데, 그 효과를 노린 것이다.

정부는 이를 통해 의료비용을 전반적으로 낮추고, 지역의료와 필수의료에 더 많이 지원한다는 계획이다. 특히 건강보험 급여 대상이 아닌 ‘비급여’ 질환이면서, 암 등 중증 질환이 아닌 ‘비중증’ 질환의 경우에는 실손보험 보장 한도가 5000만원에서 1000만원으로 줄어든다. 환자가 부담해야 하는 치료비 비율은 30%에서 50%로 늘어난다. 10만원짜리 비급여·비중증 질환을 치료하려는 환자는 5세대 실손보험 가입 시 부담해야 할 비용이 3만원에서 5만원으로 늘어난다는 뜻이다.

정부가 여러 보장 항목 중에서도 비급여·비중증 질환에 손을 댄 이유는 환자들이 이런 질환으로 치료받은 이후 실손보험으로 과하게 많은 보험금을 받는다고 판단해서다. 금융감독원에 따르면 실손보험을 판매하는 현대해상·삼성화재·DB손해보험·한화손해보험 등은 매년 실손보험으로 2조원 내외의 적자를 보고 있다. 적자를 키운 주범은 도수치료·체외충격파치료·비급여 주사제 등이다. 보험업계에 따르면 이런 치료는 실손보험 적자 규모의 절반가량을 차지한다. 정부는 실손보험 적자가 늘어나면 전체 가입자의 보험료가 늘어난다는 점도 문제로 제시했다.

실손보험은 보험사의 손해율(보험사가 가입자에게 받은 보험료 가운데 사고가 발생했을 때 지급한 보험금의 비율)에 따라 가입자들이 내는 보험료가 달라진다. 일부 가입자가 과다하게 진료를 받고 많은 보험금을 타내면 손해율이 높아진 보험사가 보험료를 인상하고, 실제 병원에 가지 않는 다른 가입자까지 보험료가 함께 올라 피해를 볼 수 있다. 보험업계에 따르면 지난해 상반기를 기준으로 실손보험 가입자 65%는 단 한 번도 보험금을 받지 않았고, 가입자 9%가 비급여 대상 보험금의 80%를 수령했다.

“낸 돈 다 돌려달라”…실손보험 가입자 울분

전문가들은 실손보험 개편을 성공적으로 이끌기 위해서는 1, 2세대 실손보험 가입자들의 재가입 유도가 관건이라고 설명한다. 실손보험은 출시 시기에 따라 1~4세대 상품으로 나뉜다. 이 중 1, 2세대와 3, 4세대 실손보험 가입자가 각각 50% 정도를 차지한다. 이들 보험의 가장 큰 차이점은 ‘강제 재가입’ 여부다. 2세대 실손보험 일부와 3세대, 4세대 실손보험 가입자는 5~15년을 주기로 새로운 실손보험에 가입해야 한다. 하지만 1세대 실손보험과 2세대 실손보험 일부는 기존 상품을 그대로 유지할 수 있다. 정부가 새로운 실손보험을 출시해도, 1, 2세대 실손보험 가입자가 새로운 상품에 가입하지 않으면 개편 효과가 절반에 그칠 공산이 크다. 이에 따라 정부는 1, 2세대 실손보험 가입자가 새로운 실손보험에 가입하도록 조처할 방침을 언급하기도 했다.  

문제는 민간 보험사와 가입자 사이에 맺은 사적 계약을 정부가 강제적으로 변경시킬 권한이 있느냐 하는 점이다. 일각에서는 정부가 직접 나서기 쉽지 않을 것이라는 해석이 있지만, 의료개혁에 적극적으로 나선 상황에서 1, 2세대 실손보험 가입자들을 5세대로 강제 전환시킬 가능성도 있다는 우려도 함께 나온다. 

1, 2세대 실손보험 가입자들은 정부의 이런 개편 방안에 거세게 반발하고 있다. 이들은 1, 2세대 실손보험 가입자가 통상 20년 정도 보험료를 납부한 중장년층이며 실손보험 혜택을 곧 누릴 수 있다고도 주장한다. 1, 2세대 가입자가 지금 새로운 실손보험 상품으로 변경하면, 수십년 이상 상대적으로 많은 보험료를 내고도 정작 혜택을 못 받는 꼴이란 주장이다. 이와 관련해 정부가 올해 1월 실손보험 개편 방안을 논의하기 위해 마련한 토론회에서 한 실손보험 가입자는 “1세대 실손보험을 20년 동안 유지한 이유는 (질병으로) 목돈이 필요할 때 혜택을 보기 위해서”라며 “새로운 실손보험에 가입시킬 심산이면 그동안 보험사에 낸 보험금 전액을 돌려달라”고 말했다.

전문가들은 정부의 실손보험 개편 방안이 문제의 원인과 해결 방안을 잘못 판단한 결과라고 입을 모았다. 예를 들어 실손보험 가입자 일부가 도수치료를 과도하게 받고 보험금을 수령한다면, 해당 항목에 대한 보험금 지급 기준과 처벌 여부를 검토해야지 실손보험 자체를 개편하는 것은 해답이 아니라는 뜻이다. 김택우 대한의사협회 회장은 “정부의 실손보험 개편 방안은 국민 건강 증진보다 의료 비용 통제와 절감에 초점을 맞추고 있다”라며 “보험사와 관련 당국의 이익에 부합하는 정책”이라고 목소리를 높였다. 또 다른 의료계 관계자는 “보험사의 손해율이 높은 이유는 보험사가 상품을 초기에 판매할 때 가입자를 유치하기 위해 그렇게 설계했기 때문”이라며 “보험사가 제3보험 등 다른 보험을 설계할 때 의료 이용 조정과 관련한 약관을 넣는 등 조처를 할 일”이라고 말했다.

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