정부는 지난 1월 9일 ‘비급여 관리·실손보험 개혁 방안 정책토론회’에서 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손보험의 윤곽을 공개했다. 하지만 이는 의료 체계의 안정성을 훼손하고 국민의 신뢰를 흔드는 부적절한 방안이다. 특히 국민의 건강 보호와 안전한 의료 환경, 전달체계 붕괴를 더욱 가속할 것이다. 대한민국 의료체계에 합당한 재정지원이 없는 비급여 대책은 의료를 더 왜곡시킬 것이다.의료정책의 근본적인 딜레마는 의료의 질·비용·접근을 모두 만족시킬 수 없다는 데 있다. 서구민주주의 국가는 투명하고 합리적이며 지속 가능한 사회적 협의체를 구성해 국민 건강과 의사의 진료 자주권, 환자의 진료 선택권을 공정하게 하려고 끊임없이 노력한다. 이때 가장 중요한 것이 정부의 재정적 지원이다. 의사들이 전문성과 도덕성을 바탕으로 자율규제를 할 수 있어야 하며 시민들은 불필요한 의료 소비를 자제해야 한다. 또 최소한의 국가 보장이 어디까지 이뤄져야 하는지 국민이 현명하게 선택해야 한다.대한민국은 세계 최고의 의료시스템을 가지고 있었지만, 50년 이상 누적된 문제들이 한꺼번에 폭발하며 지난 1년간 의료시스템이 심각하게 붕괴했다. 2000명 의대 정원 확대와 필수의료 개혁이라는 잘못된 정책 추진은 그 누구도 사과 한마디 없으며, 정부 주도의 성급하고 비과학적 폭력적인 명령은 전공의 의대생을 수련 현장과 수업 현장에서 몰아냈다.정부실패가 시장실패라는 보건복지부올바른 의료 개혁을 위해서 서구 민주주의 국가의 의료체계가 어떻게 작동하는가를 살펴야 한다. 의료보장의 목적은 국민 편에서 특히 약자들의 생명권 건강권을 지켜가며 동시에 좋은 의료의 제공을 위해 국민의 선택권을 보장한다. 또한 서구 민주주의 국가는 공공 및 사적 의료(Public & Private area)를 의사와 국민이 모두 그 장단점에 따라 자유롭게 선택하게 한다. 국민은 필수 의료를 저렴하게 제공받기 위해 오랜 시간 기다리는 것을 인내한다. 시간이 없고 기다리는 게 불가능하다면 더 큰 비용을 지불해 민간 의료와 사보험을 이용한다. 공공의료기관에 근무하는 의사는 자신의 쉬는 시간에 민간의료기관에서 근무하는 것이 가능하다. 이를 PDP(Physician Dual Practice)라고 부른다. 공공의료기관에서의 적은 보수를 민간의료기관에서 벌어 본인의 수입을 늘리는 게 정당하며, 이는 의료 인력을 효율적으로 활용하는 방법이 될 수도 있다.반면 한국 의료체계의 특성은 민간 의사와 민간의료기관을 강제로 공공의료인 국민건강보험에 편입시켜 놓은, 요양기관 강제 지정제이다. 고비용 고부가가치의 의료서비스를 강제로 싸게 만든 저수가의 국가 단일 보험 체계이며, 공공 의료체계와 민간 의료 체계가 상호 공존 및 교류가 실질적으로 불가능하다.우리나라는 건강보험과 분리된 민간 의료가 존재하지 않는다. 건강보험 진료수가는 계약의 절차를 갖고 있지만 실질적으로는 정부가 강제적으로 결정한다. 의료보장을 위해 충분한 재정을 투여해 가난한 국민을 도와주는 서구 선진국에 비해서 개인의 선택권 제한, 국가 재정지원의 한계가 있다. 과거 미국에서 의료사고 배상액이 급증하자 병원은 진료비를 올려 대응했다. 그러나 우리나라에서 의사와 의료기관은 마음대로 진료비를 올릴 수 없다. 결국 필수진료를 그만두는 방법밖에 없다. 이처럼 우리나라 필수 의료의 파탄과 의료체계의 붕괴는 대한민국 의료체계의 모순점과 밀접한 관련이 있다. 한국 의료체계는 값비싼 의료서비스를 강제로 저렴하게 만든 의료보장제도이다. 최고의 의료 접근성을 가지고 있으나 의료기관은 박리다매‧비급여 창출로 수입을 보전하는 것이 현실인 상황이다.시장실패는 자유방임 상태의 시장이 자원을 효율적으로 배분하지 못하는 현상을 말한다. 건보수가는 정부가 결정하는데, 정부는 그 탓을 의사들에게 돌리는 이율배반적인 태도를 보인다. 수많은 현실적 이해관계로 의료계의 통합된 의견이 나올 수 없다는 것이 전제돼야 할 객관적 사실이다. 이런 사실이 정치적 논리와 관료주의, 저널리즘을 통해 왜곡돼 의사의 희생을 강요해서는 안 된다. 정부의 실패는 어쩌면 너무나 당연하다. 맹장 수술에서 기술료는 7만8000원에 불과하다. 환자가 부담하는 비용은 한국이 320만원, 미국이 약 7000만원으로 20배가량 차이가 난다. 간 이식 비용을 살펴보면, 미국이 약 8억3000만원이다. 한국은 본인 부담까지 합쳐 5000만원 이하로 미국의 16분의 1 수준이다. 그러나 1년 후 생존율은 한국이 95%로 미국(90%)보다 높다. 미국보다 훨씬 낮게 유지되는 우리나라 간이식 비용을 자유방임 상태의 시장이 만든 것일 리가 없다. 중증·응급, 소아, 분만 등 필수 의료의 파탄은 시장실패가 아니라 명백히 정부실패다. “정부의 비급여 관리 체계, 보험사 이익만 반영”정부가 제시하는 현 비급여 관리 체계는 실손보험사의 이익만을 반영하는 것이다. 실손보험은 중증 질병을 예방하기 위한 보험이 아니라, 발생한 의료비를 보장하는 보험이다. 중증 질병 예방을 위한 보험은 보통 건강보험(예방접종, 건강검진을 지원하는 정부 프로그램)이나 암보험, 종합건강보험 등 다른 보험들이 해당 역할을 하고 있다. 주로 질병이 발생한 후 발생하는 치료비에 대한 지원을 제공하는 실손보험을 이번 비급여 관리 개선 방안에 포함한 것은 실손보험의 목적에 부합하지 않는다. 이런 부적절한 비급여 개혁은 의료기관이 아닌 유사 건강관리 기관이 무분별하게 경증질환에 대한 관리를 하게 만들 것으로 예상된다. 이에 따라 의료계의 신뢰도가 낮아지며 환자들의 불만이 증가할 것으로 전망된다. 비급여 항목의 보장 범위와 지불 기준에 대한 갈등도 심화할 것으로 보인다.우리의 의료 체계를 보호하고 환자의 권리를 지키기 위해 대한의사협회 실손보험대책위원회는 정부가 추진하는 ‘비급여 제도 개선 및 실손보험 개혁 방안’에 대해 깊은 우려를 표한다.첫째, 진료 제한으로 의료 접근성이 후퇴하고 환자의 건강권이 침해될 수 있다. 현재까지 급여 진료 인프라를 유지할 수 있었던 이유는 우리나라 공보험이 설계될 당시 낮은 보장률을 보완하기 위해 비급여의 필요성을 인정해 왔기 때문이다. 그러나 ‘관리급여’ 신설, 병행 진료 금지 등 정부의 개혁 방안은 비급여 진료를 제한하고 의료 선택의 자유를 제약하는 조치다. 이는 단순한 의료비 절감이 아니라 적절한 의료 서비스를 받을 권리를 침해하는 것이다.둘째, 의원과 중소 병원 등 지역 의료기관의 붕괴로 인한 전국 의료 서비스 격차가 확대될 수 있다. 실손보험 개혁 방안은 의료기관의 경영을 악화시켜 의료 인프라가 붕괴할 우려가 있다. 특히 의원과 중소 병원 등 지역 의료기관의 운영을 위태롭게 만들 것이다. 지방과 의료 취약 지역에서의 의료 공백은 더욱 심화하고 대형 병원으로의 환자 쏠림 현상이 가속화될 것이다. 셋째, 실손보험사의 이익은 늘고 환자의 의료비 부담이 가중될 것이다. 이는 건강 불평등 심화로 이어질 수 있다. 이번 실행 방안은 보험사의 영향력을 강화하고 의료비 부담을 가중하는 결과를 초래할 것이다. 실손보험 가입자들은 보험료 부담 증가와 함께 보험금 지급이 거절될 위험에 놓일 수 있다. 실손보험사의 자의적인 심사 기준이 강화되면서 환자들이 정당한 보험금을 지급받지 못하는 사례가 급증할 가능성이 높다. 넷째, 의료비 양극화가 심화하고 취약계층의 의료 접근성이 제한될 것이다. 정부가 추진하는 실손보험 개혁 방안은 의료비 부담을 줄이기는커녕 오히려 국민의 의료비를 증가시키고 의료 불평등을 심화시킬 것이다. 특히 저소득층과 고령자, 만성질환자 등 의료 취약계층의 진료 접근성을 더욱 악화시킬 가능성이 크다. 공공 의료의 기능이 약화하고 경증·비필수 의료는 지불 능력이 있는 경우에만 제공되도록 해 의료민영화를 위한 포석이 될 가능성이 높다. 다섯째, 의료계의 의견을 배제한 정부의 일방적 정책 강행으로 의료 시스템에 위기가 찾아올 수 있다. 정부는 의료계와의 협의 없이 의대 증원, 비급여·실손보험 개혁 등 일방적으로 정책을 추진하면서 의료 전문가들의 의견을 배제하고 있다. 이는 의료 시스템 전반의 붕괴를 초래하고 결국 환자들의 피해로 직결된다.의료는 공공분야와 사적분야가 나뉘어 공존해야 한다. 의사는 어디서 일할 것인지 선택의 자유를 보장받아야 한다. 저수가라는 기형구조에서 행위별수가제로 발생하는 의료과소비를 해결하기 위해 정부의 합리적 정책 시행이 절실하다. 정부와 의협은 모두 대한민국 의료계의 문제를 객관적으로 봐야 한다. 이를 위해서는 인위적 규제(정부정책)가 너무나 개입되면 왜곡된 결과를 나을 수 밖에 없다. 정부는 의료계와의 지속적인 협력을 통해 국민 중심의 정책을 개선할 필요가 있다. 이재만 대한의사협회 정책이사는_연세본정형외과 원장으로 정형외과학 척추분야 박사이며 스포츠의학 전문의다. 연세대학교 의과대학을 졸업했으며, 대한정형외과의사회 공보이사, 대한의사협회 법제 윤리 Policy 위원, 대한의사협회 한방대책특별위원 부위원장으로 활동 중이다.

희귀질환을 앓는 환자에게 희귀질환 치료제는 희망의 씨앗이지만, ‘그림의 떡’이기도 하다. 치료제가 매우 비싸 감당하지 못하는 경우가 많기 때문이다. 세계적으로 희귀질환은 7000여 종 이상으로 밝혀져 있지만, 이 중 아예 치료제가 개발되지 못한 희귀질환도 많다. 몇몇 기업이 특정 희귀질환 치료제를 개발해도, 시장성을 이유로 국내에 출시하지 않기도 한다. 이 때문에 환자가 해당 기업에 직접 희귀질환 치료제를 도입할 방법을 묻는 사례도 허다하다.산모 관리 애플리케이션(앱) ‘마미톡’을 개발한 10년차 스타트업 휴먼스케이프는 희귀질환 환자가 더 쉽게 희귀질환과 관련한 의학 정보를 습득하고, 희귀질환 치료제 개발 현황을 알 수 있는 서비스 ‘레어노트’를 2019년 개발했다. 레어노트는 1100여 개의 희귀질환 정보를 제공하는 앱으로, 회원 수는 5만2000명 이상이다. 휴먼스케이프는 헬스케어 시장에서 좁은 시장을 발굴하며 현재 국내외 기관·기업과 협력하며 희귀질환 환자들의 치료 수준을 높일 수 있는 사업 모델을 구체화하고 있다.그중에서도 국내 희귀질환 환자를 대상으로 한 스크리닝 사업은 휴먼스케이프가 레어노트 사업을 탄탄하게 만들기 위해 지난해 10월부터 집중하고 있는 분야다. 희귀질환 치료제를 개발한 기업이 국내 희귀질환 치료제를 출시하려면 일정 수준 이상의 수익이 보장돼야 한다. 국내 희귀질환 환자들이 치료제를 쓸만한 시장 환경이 조성됐는지도 중요하다. 특정 희귀질환 시장의 국내 규모는 어느 정도인지, 희귀질환 환자가 고가의 치료제를 구매하도록 보험 급여 등이 잘 갖춰져 있는지와 관련한 정보가 기업에게 필요하다는 뜻이다.매년 2월 마지막 날로 지정된 ‘세계 희귀질환의 날’을 맞아 만난 김용현 휴먼스케이프 이사는 “희귀질환 치료제를 개발한 기업들이 한국에 치료제를 도입하는 과정에서 한국의 해당 희귀질환 치료제 시장 규모는 어느 정도인지 궁금해한다”고 말했다. “약제의 허가와 급여 과정에서 필요한 근거들은 무엇인지, 급여 이후 환자들에게 이런 정보를 알려 치료제를 잘 사용하도록 조치할 수 있는지도 중요한데 특히 환자들의 상황을 제대로 스크리닝하지 못하면 기업이 치료제를 출시해도 매출로 직결되기 어렵다”고 말했다. 이어 “레어노트를 개발했을 당시만 해도 희귀질환 환자에게 희귀질환 치료제 개발 정보나, 의학 정보를 제공하면 된다고 판단했다”며 “희귀질환 환자가 정말 필요한 것은 환자들이 실제 사용할 수 있는 치료제”라고 강조했다. 그러면서 “최근 레어노트 사업을 확대하면서도 국내외 제약 기업과 협력을 확장하는 데 주력하고 있다”고 말했다. 또 “레어노트를 사용하는 수만명의 희귀질환 환자의 정보를 해당 치료제 개발이나 치료제 도입 기업에 제공하고, 이들이 실제 치료제를 공급할 수 있도록 돕는 것”이라고 설명했다.제약사와 레어노트 협력 강화환자 스크리닝은 특정 질환을 앓는 환자를 식별하는 일을 말한다. 다국적 제약사가 개발한 치료제는 통상 국내 출시 전 약물 허가와 급여 등재, 약가 산정, 제품 판매의 과정을 거친다. 휴먼스케이프에서 레어노트 사업을 담당하는 백하원 총괄은 “제약 기업이 이런 과정을 추진하는 데 가장 필요한 것은 환자들이 특정 풀(pool)에 모여있어야 한다는 점”이라며 “휴먼스케이프는 레어노트를 통해 3~5년 동안 특정 희귀질환을 앓고 있는 환자 정보를 축적했고, 기업들이 이를 활용하거나 환자와의 접점을 늘려 치료제를 서둘러 국내 출시할 수 있도록 협력하고 있다”고 말했다.휴먼스케이프는 희귀질환 환자들의 치료제 비용 부담을 낮추기 위해 환자 지원 프로그램 대행 사업도 최근 시작했다. 환자 지원 프로그램은 해당 치료제를 개발한 기업이 환자가 치료제를 잘 사용할 수 있도록 서비스를 제공하거나, 고가의 의약품인 경우 치료제 비용을 일부 환급하거나 지원하는 것이다. 기존의 환자 지원 프로그램은 신청 시 여러 서류를 대행 기관에 직접 제출하는 등 디지털화가 더뎠다. 휴먼스케이프는 환자가 진료비 세부내역서와 의료진 추천서 등을 레어노트 앱을 통해 제출하는 서비스를 제공한다.김 이사는 “환자 지원 프로그램 대행 사업을 치료제 비용 지원 외 환자 관리 서비스로도 확대할 계획”이라며 “현재는 담당 간호사가 환자들과 30분~1시간가량을 직접 소통하며 복약 상황을 점검하지만, 앱을 통해 한차례 환자의 복약 상황을 살펴보면 담당 간호사의 업무 강도를 낮출 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다. 또, “레어노트 사업의 방향성은 희귀질환 영역에서 기업이나 기관이 환자와 만나는 접점을 확대하고, 중간 다리 역할을 하자는 것”이라며 “올해 30개 이상 기관, 기업과 협력을 확대할 계획”이라고 했다.종양으로 사업 확대…희귀 암 집중휴먼스케이프는 환자 지원 프로그램 대행 사업 범위를 올해 암을 비롯한 중증난치질환 환자로도 확대한다. 환자 지원 프로그램 중 치료제 비용 지원은 암 환자를 대상으로 한 경우가 많고, 암 또한 희귀 암이라면 사업 대상이 될 수 있을 것으로 판단했기 때문이다. 백 총괄은 “암 치료제는 특정 암세포를 찾아내는 표적치료제로 (치료 경향이) 바뀌고 있으며, 세계적으로 이런 암은 해외에서 희귀 암으로 분류되는 추세”라며 “레어노트 서비스에서 올해 50~70여 개의 세부적인 암 질환을 추가해 암 환자를 대상으로 한 사업을 확장할 계획”이라고 했다. 휴먼스케이프는 희귀질환 분야 사업을 점차 확대해 장기적으로는 희귀질환 치료제 유통에도 도전한다는 구상이다. 해외에서는 허가받았지만, 국내 도입되지 않은 치료제를 발굴해 국내 희귀질환 환자들이 사용하도록 돕겠다는 목표다. 백 총괄은 “단기적으로는 환자 지원 프로그램 대행 사업의 확장 등 기업과 환자의 접점을 활용한 사업 모델을 만들겠다”며 “향후에는 희귀질환 치료제 수입을 추진하기 위해 논의 중”이라고 했다. 이어 “미국, 유럽과 비교하면 희귀질환 치료제의 국내 도입이 3~4년 늦다”며 “다국적 제약사 외 중소형 제약사가 만든 효과 좋은 치료제는 국내 판매되지 않는 것도 많다”고 덧붙였다.

을사년(乙巳年) 새해부터는 금융소비자의 편의를 높이고 투자자들의 투자 기회를 확대하는 다양한 금융 제도가 시행된다. 예금자보호한도가 1억원으로 상향되고, 청년도약계좌 지원이 확대되며, 공매도 재개와 대체거래소 출범 등 금융제도 개선이 본격화된다.대출 상환 비용 줄고…청년 목돈 마련 지원 커져금융권에 따르면 오는 13일부터 중도상환수수료가 절반 수준으로 줄어든다. 중도상환수수료는 금융소비자가 대출을 일찍 갚을 때 은행에 내는 수수료다. 그간 금융권에서는 구체적인 산정 기준 없이 획일적으로 중도상환수수료를 부과해왔다. 이에 금융당국은 중도상환수수료에 자금운용 차질에 따른 기회비용과 대출 관련 행정·모집 등 실비용만 부과할 수 있도록 산정방식을 개선했다.그 결과 기존 연 1.2∼1.4%인 은행권 주택담보대출 중도상환수수료율은 0.6∼0.8%로 낮아지고, 신용대출은 0.6∼0.8%에서 0.3∼0.4%로 낮아질 전망이다. 대출을 갚거나 갈아타기 계획이 있었던 차주는 상환 비용을 아낄 수 있게 됐다.또한 올해부턴 2001년 이후 24년 간 5000만원을 유지해오던 예금보호한도가 1억원으로 늘어난다. 예금 중심 재테크를 하던 소비자는 은행이나 저축은행마다 5000만원씩 쪼개서 넣던 불편을 일부 해소할 수 있을 것으로 기대된다.예금자보호한도 상향 시기는 금융위원회가 결정한다. 예금자보호법 개정안이 공포되면 1년 이내 시행될 예정이다. 다만 향후 시장상황에 따라 금융위원회가 결정하는 만큼 올해 하반기 본격 시행될 것이란 전망도 나온다.이에 따라 금융사에서 돈을 잘못 보낼 경우 돌려받을 수 있는 금액도 기존 5000만원 이하에서 1억원 이하까지 확대된다. 신속한 반환지원을 위해 수취인의 자진반환 요구 기간도 3주에서 2주로 단축한다.청년층의 목돈 마련을 지원하는 청년도약계좌는 정부 기여금이 늘어난다. 기존 월 최대 2만4000원, 5년간 최대 144만원에서 월 최대 3만3000원, 5년간 최대 198만원으로 확대된다. 5년 동안 유지하면 최대 연 9.54%, 3년 이상만 지속해도 연 최대 7.64% 적금과 같은 효과를 누릴 수 있다.소상공인에 대한 금융 지원도 강화된다. 영세‧중소가맹점의 카드 우대수수료율은 2월 14일부터 매출액 구간별로 0.05~0.1%포인트 인하된다. 내수 부진으로 힘들어하는 자영업자의 부담을 덜어주기 위한 조치다. 소상공인 채무조정 프로그램인 새출발기금의 신청 대상을 확대한다. 소상공인 차주에 장기분할상환, 금리감면 등을 제공하는 맞춤형 채무조정을 도입한다. 폐업자에 대해서는 저금리‧장기분할상환, 상생 보증‧대출 등이 시행될 예정이다.오는 10월 25일에는 실손의료보험 청구 전산화 2단계가 시행된다. 실손청구 전산화는 진료비 관련 종이서류 발급 없이도 가입자가 실손24 앱 또는 보험사 앱 및 홈페이지를 통해 보험사로 청구서류를 전송해 보험금을 청구할 수 있는 제도다. 지난해 10월 25일 병상 30개 이상 병원급 의료기관에 도입됐으나, 올해부터는 의원과 약국까지 확대해 시행된다.새해부터 증시도 달라져…투자기회 엿보자새해 자본시장의 변화도 주목할 만하다. 이에 따라 자본시장의 건전성은 높이고, 투자 기회는 확대될 것으로 보인다. 우선 2023년 11월부터 중단됐던 공매도가 오는 3월 31일부터 재개된다. 무차입 공매도를 예방하고 사후 점검할 수 있는 공매도 전산시스템도 가동된다. 공매도는 주가 하락을 예상해 주식을 빌려 매도하는 투자 기법으로 개인과 기관·외국인의 대차 상환 기간, 담보비율 등을 둘러싼 형평성 논란이 컸다. 기관과 개인이 차이가 있었던 공매도 목적 주식 차입 기간은 최초 90일로 통일된다. 연장 시에도 최대 1년으로 제한한다. 올해 상반기에는 대체거래소(ATS)인 ‘넥스트레이드’가 출범해 한국거래소가 누려온 독점 체제가 깨진다. 주식시장이 경쟁체제로 전환돼 경쟁하며 수수료 절감 등 투자자 편익이 기대된다. 넥스트레이드는 매매체결 수수료를 한국거래소의 20~40% 수준으로 인하할 계획이다. 가격변동폭 제한은 일 30%로 거래소와 같다. 미래에셋증권 등 증권사 30여 곳이 ATS에 참여하기로 했다.공모펀드를 상장지수펀드(ETF)처럼 거래소에서 사고팔 수 있는 공모펀드 상장 제도도 올해 2분기부터 시행된다. 투자자는 판매사의 온오프라인 채널보다 훨씬 낮은 비용으로 공모펀드에 투자할 수 있다. 복잡한 가입·환매 절차를 거치지 않아도 이용 중인 증권사 모바일 앱을 통해 간편하게 거래할 수 있다. 퇴직연금 실물이전이 시작되면서 금융사 간 수익률 경쟁이 더욱 치열해졌다. 이 가운데 1분기에는 인공지능(AI)을 활용하는 ‘퇴직연금 일임형 로보어드바이저’ 서비스가 개시된다. 로보어드바이저가 알고리즘 등을 통해 투자자 성향에 따른 맞춤형 포트폴리오를 만들고, 이에 기반해 ‘알아서’ 퇴직연금을 굴려주는 서비스다.올해부터는 이른바 ‘자사주 마법’이 사라진다. 주권상장법인의 인적분할시 자사주에 신주배정이 제한되고, 자사주 보유·처분 등 과정에서 공시도 대폭 강화된다. 그간 인적분할 시 자사주에도 신주배정이 이뤄져 왔다. 이에 자사주가 대주주의 지배력을 높이는 ‘자사주 마법’에 활용된다는 비판이 일었다. 제도 개선으로 자사주가 대주주의 지배력 강화 수단으로 오용되지 않고 주주가치 제고라는 본래 취지대로 운용될 것으로 기대된다. 오는 4월 23일부터는 불공정거래·불법공매도 행위자 등에 대한 계좌 지급정지, 금융투자상품 거래 제한명령 및 상장사 임원선임·재임 제한명령 제도가 도입된다. 그동안 해외 주요국과 달리 자본시장 불공정거래 등에 대한 다양한 행정제재 수단이 부족했다. 이번 조치로 불공정거래·불법공매도 제재수단이 다양화될 전망이다.

정부가 도수치료 등 과잉 비급여 진료를 ‘관리급여’로 지정, 건강보험 체계로 편입한다. 환자 본인 부담은 90% 이상으로 높인다. 실손보험 보장을 받게 되면 구세대 실손보험 계약자는 기존처럼 보험 혜택을 받을 수 있고 5세대 실손보험 계약자의 경우 총 진료비의 81%를 본인이 부담할 예정이다. 다만 꼭 필요한 진료는 급여화해 국민 의료비 부담이 높아지지 않도록 한다는 방침이다.대통령 직속 사회적 논의기구인 의료개혁특별위원회는 9일 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 개최하고 이 같은 내용의 비급여 관리 개선 방안과 실손의료보험 개혁방안을 발표했다. 과잉 비급여 진료를 집중 관리하고 비중증 질환 보장은 축소하는 방향이 개편안의 핵심이다.비급여는 가격·진료기준·사용여부 등 시장의 자율결정에 맡기기 때문에 의료기관별 가격 편차가 큰 진료 항목이다. 비급여 항목의 과잉 진료에 따른 건강보험료·실손보험료 인상과 의료비 부담 증가, 의사 보수가 높은 비급여 항목이 많은 진료과로의 의사 쏠림 현상과 그에 따른 필수 의료 약화 등이 이번 개편안 마련의 배경이 됐다.정부는 비급여 항목을 관리하기 위해 꼭 필요한 비급여 치료는 건강보험 급여로 전환한다. 집중 관리가 필요한 비급여 항목은 관리급여를 신설해 진료 기준, 가격 등을 설정하고 관리한다. 진료비, 진료량, 가격 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 우선 적용할 전망이다.보건복지부 관계자는 "기본적 목표는 국민 의료비 낮추는 것"이라며 "비급여 항목의 가격과 진료 기준이 설정되면 국민 입장에선 적정한 가격에 서비스를 제공받을 수 있다"고 설명했다. 비급여 항목이 관리 급여 항목에 들어올 경우 정부는 비급여 치료의 본인부담률을 최소 90%에서 95%까지 높일 전망이다. 또 실손보험 본인부담률은 건보 본인부담률과 똑같이 설정하도록 개편한다.다만 본인부담금의 일부는 실손보험에서 지원받을 수 있다. 새롭게 만들어질 5세대 실손보험 계약자는 그 중 10%만 지원받아 환자가 내는 부담금은 총 진료비의 81%가 된다. 1·2세대 실손보험 계약자는 본인부담금 관련 기존처럼 보험 혜택을 볼 수 있다. 3·4세대 실손보험 계약자도 기존 계약대로 혜택이 가능하나 재계약 이후에는 본인부담이 5세대처럼 높아진다.대신 정부는 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여 전환을 추진, 일정 기간 선별급여로 운영 후 별도 평가를 거쳐 급여화할 계획이다. 혁신성이 높다고 판단되는 항목은 비용 효과성을 폭넓게 인정한다. 앞서 정부는 척수성근위축증 치료제 '졸겐스마', 비소세포폐암 치료제 '렉라자' 등 필수의료 분야에 해당하는 중증·희귀질환 고가의약품 관련 급여화를 진행한 바 있다. 희귀·중증·난치질환 산정특례 대상도 2022년 1123개에서 올해 기준 1314개로 확대됐다.미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 예컨대 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리한다. 이때 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

보험시장에서 치료비를 계단식으로 정액 보장하는 비례형 치료비 담보가 새해를 시작으로 모두 판매 중단됐다. 보험 가입자의 급여 또는 비급여 의료비 지출을 비례형 구조로 고액 보장하는 담보가 건강보험 본인부담금 제도를 무력화시키고, 의료체계의 왜곡을 유발하는 등 사회적 손실을 초래할 가능성이 높다는 우려에서다. 보험업계에 따르면 비례형 담보는 과잉진료 우려가 큰 상품이라는 지적을 받아왔다. 현재는 판매된 지 얼마 지나지 않아 손해율이 낮지만, 시간이 지나 보험금 청구 건수가 많아지면 적자가 불가피한 상품이다. 일각에선 과잉진료로 대규모 적자를 기록하는 실손보험과 비슷한 상품이 될 것이란 우려도 나온다.말 그대로 의료비가 높아질수록 한 해 받을 수 있는 보험금이 늘어나는 상품이다. 3대(암·뇌·심장질환) 주요 치료비와 순환계 치료지원금, 상해·질병 치료지원금 관련 상품이 많다. 이들 상품은 보험 가입자 입장에선 가입한 상품의 연간 한도 내에서는 더 많이 치료할수록 더 많은 보험금을 받을 수 있다. 그만큼 도덕적 해이가 발생할 유인이 많다. 대표적으로 비례형 주요치료비는 1년 동안 발생한 치료비에 비례해 보험금을 지급한다. 지불한 치료비가 많을수록 받는 보험금도 늘어나는 구조다. 보험금은 1000만원씩 구간별로 지급된다. 치료비가 1000만~2000만원 사이면 보험금 1000만원을 받고, 2000만~3000만원 사이면 2000만원을 받는 식이다. 치료비가 900만원이라면 보험금을 받기 위해 불필요한 치료 100만원을 더 받으려는 한다는 게 문제다.특히 고액 의료비 지출에 대한 대가로 고액 보험금을 수령하는 구조가 건강보험 본인부담금 제도를 유명무실하게 하고, 의료체계의 왜곡을 유발하는 등 사회적 손실을 끼칠 수 있다고 지적했다.의료비 지출을 보험금 지급대상으로 하는 상품은 연간 의료비 지출 규모를 기준으로 기준 충족 시 보험금을 지급하는 상품이다. 이 상품들은 정액형과 비례형으로 나뉘는데, 정액형은 의료비 관계없이 조건을 충족하면 보험금을 지급하며, 비례형은 1년간 소비자가 쓴 의료비에 비례해 보험금을 지급한다.일각에선 당국의 제동이 당연하다는 반응이 나오는 반면 상품 판매 중단을 아쉬워하는 목소리도 나왔다. 과도한 당국의 규제로 보험사들의 먹거리가 사라지고 있단 지적이다.당국은 지난해부터 독감보험을 비롯해 상급종합병원 1인실 입원일당 보장 특약, 단기납 종신보험에 대해 과당경쟁을 지적하고, 판매 제지에 나선 바 있다.업계 관계자는 “보험사가 한동안 경쟁적으로 상품을 내놨던 건 소비자 수요가 있었기 때문”이라며 “보험사 입장에서는 소비자가 찾는 상품을 왜 이렇게 (중단)하는지 불만이 있을 수 있다”고 말했다. 최대 1억5000만원씩 10년 동안 15억원 보장하겠다고 나섰기 때문이다.

서울 강남의 한 병원에서 갑상샘 결절 제거 수술을 받은 환자들에게 2억원이 넘는 실손보험금을 지급한 보험사가 의사를 상대로 손해배상 청구 소송을 제기했지만, 항소심에서도 패소했다.31일 법조계에 따르면 서울고법 민사9부(성지용 백숙종 유동균 부장판사)는 지난달 A보험사가 의사 B씨를 상대로 제기한 손해배상 소송 2심에서 1심과 마찬가지로 원고 패소로 판결했다.B씨 병원의 환자 13명은 2020년 7월부터 이듬해 4월까지 갑상샘의 종양 내부에 고주파를 발사해 결절을 제거하는 수술을 받은 뒤 A사로부터 총 2억7300백여만원의 실손보험금을 지급받았다.보험사는 B씨가 갑상샘 결절 크기가 비교적 작은 환자들에게 수술을 하는 등 허위·과잉 진료를 했고, 이로 인해 회사가 환자들에게 2억이 넘는 보험금을 지급해 손해를 입었다며 소송을 냈다.재판에서는 해당 의사의 진료행위가 보험사에 대한 불법행위가 되는지가 주요 쟁점으로 검토됐다.1심은 "B씨의 진료가 허위·과잉 진료라 하더라도 피보험자들이 공모했다는 등의 사정이 인정되지 않는 이상 A사의 보험금 지급에 대한 기망행위(속이는 행위)가 될 수는 없다"며 "의료법에서 환자에게 지나친 의료행위를 하거나 지나치게 많은 진료비를 요구하지 않도록 한 것은 보험사를 보호하기 위한 규정이라고 보기 어렵다"고 판단했다.A사는 1심 판결에 불복해 항소했다. 항소심에서 A사는 수술을 받은 환자들의 갑상선 결절이 수술 기준 크기보다 작다고 평가한 감정의 의견을 제시했다.그러나 2심 재판부는 "감정의 의견 일부만으로 이 사건 시술이 과잉 진료였다거나 불필요한 진료였다고 단정하기 어렵다"고 밝혔다.또 "피보험자들이 작성한 문진표 상의 증상, 갑상선암의 가족력 등 주관적 사정이 이 시술을 받는 데 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수 없다"며 A사의 항소를 기각했다.

종이서류 없이도 간편하게 실손보험금을 청구할 수 있는 제도가 내년 10월부터 의원·약국까지 확대된다. 보험금을 대리청구할 때 본인인증할 수 있는 수단도 다양화된다.생명·손해보험협회는 30일 이같은 내용의 ‘2025년 달라지는 보험제도’를 안내했다. 먼저 내년 10월25일부터 실손보험 청구 전산화 제도가 의원·약국으로 확대된다. 실손보험 청구 전산화는 진료비 관련 종이서류를 발급하지 않고 앱을 통해 청구서류를 전송하고 보험금을 청구할 수 있는 제도다. 이 제도는 지난 10월25일 병원급 의료기관에서 먼저 시행됐다.내년 4월부터는 보험금 대리청구 시 본인인증 수단도 다양해진다. 기존에는 인감증명서가 있거나 본인서명 사실관계확인서를 발급받아야 보험금을 대리청구할 수 있었지만 앞으로는 공동인증서, 모바일 인증 등 전자적인 방식도 허용된다.또 내년 3월까지 각 보험사는 해피콜 절차를 강화해 소비자 편의성을 개선할 예정이다. 해피콜은 보험계약 체결단계에서 설명의무를 충실히 이행하고 서류를 제대로 전달하는 등 완전판매가 이뤄졌는지 보험사가 확인·보완하는 절차다.65세 이상 고령자는 모바일 등 전자적 방법으로 해피콜을 받을 수 없었으나 앞으로는 가족을 조력자로 지정하면 모바일을 통한 해피콜이 가능해진다. 외국인 가입자를 고려해 주요 외국어는 해피콜 통역·번역 서비스도 제공된다.내년 1월1일부터는 단체보험에서 업무 외 재해로 사망할 시 보험수익자가 현행 '회사'에서 '근로자'(법적상속인)으로 변경된다. 이를 통해 재해로 피해를 입은 근로자 보호가 강화될 것으로 보인다.가스사고 배상책임보험의 보상한도 역시 상향된다. 사망·후유장해로 인한 보상은 기존 최대 8000만원에서 1억5000만원으로 오른다. 상해 보상도 최대 1500만원에서 3000만원으로 증가한다.어린이놀이시설 배상책임보험 보상한도도 상향된다. 어린이 놀이시설 배상책임보험이란 어린이 놀이시설이 있는 곳에서 놀이기구를 이용하다 발생한 타인의 생명·신체·재산상 손해를 보상하기 위한 의무보험이다.어린이집·유치원 등 어린이 놀이기구가 설치된 곳에서 사망이나 상해 사고가 발생할 떼 피해자가 충분한 보상을 받을 수 있도록 보상한도를 상향한다. 최대 보상한도는 ▲사망·후유장해 8000만원→1억원 ▲상해 1500만원→2000만원 ▲대물 200만원→250만원으로 오른다.보험사기 알선·권유·광고 행위 금지 관련 신고 포상금제를 시행한다. 보험사기방지특별법 개정·시행으로 보험사기행위 외에 보험사기 알선·유인·권유 및 광고 행위도 처벌되면서 보험사기 알선·권유 등 행위에 신고 포상금(100만원)을 지급하는 근거를 마련했다.

의료기관에 치료비를 선납했지만, 갑작스러운 폐업으로 잔여 치료비를 돌려받지 못하는 소비자들이 늘어나고 있어 주의가 요구된다. 22일 한국소비자원에 따르면 지난 2021년 1월부터 올해 9월까지 1372소비자상담센터에 접수된 의료기관 휴·폐업 관련 소비자 상담 건수는 964건이었다.연도별 상담 건수는 2021년 196건, 2022년 247건, 작년 275건 등으로 증가 추세다.올해 들어선 지난 9월까지 246건이 접수돼 지난해 같은 기간(202건)보다 21.8% 늘었다.상담 이유로는 선납 진료비 환급 요구가 687건(71.2%)으로 가장 많았고 치료 중단에 대한 불만이 178건(18.5%)으로 뒤를 이었다.진료과별로는 치과와 피부과가 각각 332건(34.4%), 280건(29.0%)으로 60% 이상을 차지했다. 이밖에 성형외과가 56건(5.8%), 한방이 44건(4.6%) 등이었다.의료법 시행 규칙은 의료기관이 휴·폐업하려면 신고 예정일 14일 전까지 웹사이트 등에 안내문을 게시하도록 명시한다.하지만 휴·폐업 관련 정보를 충분히 제공하지 않고 갑자기 폐업하는 사례가 종종 발생하고 있다.아울러 안내문을 게시해도 소비자가 게시 기간 내에 의료기관이나 해당 인터넷 홈페이지를 방문하지 않으면 휴·폐업 정보를 확인하기 어렵다는 문제가 있다고 소비자원은 지적했다.소비자원은 피해 예방을 위해 이벤트성으로 과도하게 가격을 할인하거나 치료비 전액 선납을 요구하는 의료기관은 주의해야 한다고 밝혔다.또 계약 시 반드시 치료 내용과 금액이 포함된 계약서를 받을 것을 당부했다.아울러 현금 대신 신용카드 할부 결제를 이용하고 휴·폐업으로 계약 사항이 지켜지지 않으면 카드사에 '할부항변권'을 행사하라고 조언했다.할부항변권은 20만원 이상 3개월 이상 할부 결제한 후 사업자 폐업이나 정당한 해지 요구가 수용되지 않으면 카드사에 잔여 할부금 지급을 거절할 수 있는 권리다.

"진료비 세부내역서, 치료비 영수증..."병원에서 진료받은 후 보험금을 청구하기 위해 복잡한 서류를 발급받을 필요가 없어졌다. 어플리케이션을 다운받은 후 내 진료일자를 선택하면 편하게 청구서를 제출할 수 있을 예정이다.금융위원회는 25일부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상)과 보건소를 대상으로 실손보험금 청구 전산화를 시행한다고 밝혔다. 전날까지 전산화 참여를 확정한 의료기관은 총 4223개로, 전체 대상 병원 7725개의 54.7% 수준이다. 대학병원과 상급종합병원 등 210곳은 이날부터 서비스 이용이 가능하고 나머지 병원급 기관은 연내 순차적으로 시스템 연계를 완료할 예정이다. 여기에 '동네 병원'인 의원급들은 내년 10월 25일부터 실손보험금 청구 전산화가 시행될 예정이다.실손보험금 청구 전산화는 복잡한 신청 절차로 잠들어 있는 보험금 액수가 커지자 필요성이 지적됐다. 이에 지난해 관련 내용을 담은 보험업법 개정안이 14년만에 국회 본회의를 통과하면서 올해부터 단계적 시행에 나섰다.보험금 청구 절차는 '실손24' 어플리케이션을 다운받거나, 홈페이지에서 로그인한 후 계약된 보험을 조회하면 된다. 이후 내가 진료받은 병원과 진료일자, 내역을 선택해 청구서를 작성하면 진료비 영수증이나 세부내역서 등 보험사 필수서류를 병원에서 따로 발급받지 않더라고 신청이 가능하다. 다만 약제비의 경우 발생일로부터 1년이 지난 시점에서 전산화하기 때문에 제도가 정착되기 전까지는 기존처럼 사진을 찍어 첨부해야 한다.금융위는 "보험업계는 별도 전담팀을 지금부터 구성해 의원·약국 참여를 설득해 늘려 나갈 필요가 있다"며 "참여 확정 병원의 경우 연내 실손24 시스템 연계를 목표로 삼을 것"이라고 전했다.

삼성화재가 ‘착!한생활시리즈’ 중 펫 건강관리 서비스인 '착!한펫 서비스'를 리뉴얼해 오픈한다고 18일 밝혔다.이달 14일부터 착!한생활시리즈 중 반려동물 건강관리 서비스인 '착!한펫'이 새로운 서비스로 리뉴얼됐다. 리뉴얼된 서비스의 주요 기능은 ▲동물병원 진료비 비교와 ▲AI건강체크 기능이다.이번에 신설된 '동물병원 진료비 비교' 기능은 내 위치를 기반으로 주변 동물병원의 주요 진료항목에 대한 진료비를 비교해주는 서비스다.착!한펫 메인화면에서 내 위치 주소를 클릭하거나 검색창에 주소 또는 병원명을 검색하면, 진료항목별 진료비 정보와 24시간 진료여부 같은 병원에 대한 상세정보를 확인할 수 있다. 해당 서비스는 수도권 주요지역을 대상으로 우선 오픈한 후 지속적으로 대상지역을 확대해 나갈 예정이다.‘착!한펫 서비스’에서 제공하던 AI건강체크 기능은 체크 가능 부위를 확대했다. 기존에는 반려동물의 눈과 피부만 체크가 가능했다면, 이제는 치아와 관절의 건강이상 여부까지 사진촬영을 통해 간편하게 체크할 수 있다.리뉴얼된 '착!한펫 서비스'는 이용자들에게 AI건강체크로 병원에 갈지 말지를 알려주고, 가게 되면 동물병원 진료비 비교를 통해 어디로 갈지를 무료로 제공할 수 있게 됐다.삼성화재 다이렉트 착 관계자는 "앞으로 '착!한생활시리즈'를 이용하는 고객에게 더욱 다양한 서비스와 맞춤형 보험료 혜택을 제공할 예정이다"라고 전했다.