[염선무 올받음손해사정 대표손해사정사] 어느 날 아침 일찍 어머니에게서 전화가 걸려 왔다. 어머니는 매달 8만원을 내던 실손보험료가 갑자기 17만원으로 오른다는 청천벽력 같은 우편물을 받고 매우 난감해했다. 이에 실손보험 전문 손해사정사로 일하는 필자(아들)에게 하소연한 것이다.

실손보험은 전 국민 5명 중 4명이 가입하고 있는 사실상의 국민보험이다. 하지만 이 국민보험의 보험료가 최근 꾸준히 상승세를 타고 있어 가입자들의 고민이 깊어진다.

그렇다면 과거에 실손보험에 가입한 가입자들은 보험료 인상에도 불구하고 보험을 그대로 유지해야 할까, 아니면 갈아타야 할까. 필자는 일단 그대로 유지하라고 답을 했다. 이유는 다음과 같다.

5세대 나온다는데...전환 판단의 기준은

실손보험 갈아타기는 최근 가장 ‘핫 한’ 보험 이슈다. 시작은 1~2세대 실손보험의 손해율이 높아지자, 이를 줄이기 위해 금융당국이 강제 전환 방안을 검토하면서였다. 금융위원회 등에 따르면 가입자의 65%는 보험금을 받지 않고 상위 9%가 지급 보험금의 약 80%를 독차지하고 있다. 

이에 3~4세대 실손보험은 보장 범위를 축소하면서 보험료를 줄이는 구조로 바뀌고 있다. 현재 금융당국이 내년 출시를 목표로 준비하고 있는 5세대 실손보험은 비급여 보장한도와 범위를 축소하고 자기부담률을 높이는 구조가 될 전망이다. 대신 보험료는 월 1만원 이하의 수준으로 크게 낮아질 수 있다는 분석도 나온다. 1~2세대 가입자가 문제인 셈이다.

실손보험은 약관 개정 시점에 따라 1세대부터 4세대까지 나뉜다. 판매 시기, 담보구성에 따라 2009년 10월 이전 판매한 ‘표준화 이전 실손’이 1세대(구실손), 2009년 10월~2017년 3월까지 팔린 ‘표준화 실손’이 2세대(신실손)다.

2009년 10월부터 2013년 3월까지 판매된 실손보험은 처음으로 자기부담금 10%가 생겼고, 100세 만기, 3년 갱신 상품으로 판매됐다. 2013년 4월부터는 15년 만기, 1년 갱신 상품이 판매됐다.

그리고 2017년 4월~2021년 7월까지 판매된 ‘착한 실손’이 3세대, 2022년 7월 나온 ‘보험료 차등제’ 상품이 4세대다. 세대가 뒤로 갈수록 보험료는 낮지만 자기부담금이 올라가면서 보장은 약해진다.

특히 2세대 가입자 중에서도 2013년 3월 이후 가입한 사람은 5년 또는 15년 단위로 재가입 시점에 최신 세대로 전환된다. 반면, 그 이전 가입자는 보험료가 오르더라도 기존 조건을 유지할 수 있다.

하지만 정부가 이들에게도 강제 전환을 추진한다는 보도가 나오며 논란이 커졌다. 결국 금융당국은 지난 4월 1일 보도자료를 통해 법 개정을 통한 강제 전환을 폐기하기로 했다.

또한 정부는 올해 안에 5세대 실손보험을 출시하는 한편, 기존 1~2세대 가입자에게 보험사가 다시 보험계약을 사들이는 ‘재매입 제도’를 도입하겠다고 밝혔다.

이후 새로 출범한 이재명 정부는 기존 1~2세대 가입자들을 위해 비급여 특약의 일부만 줄이고, 나머지 보장은 유지하는 중간 전략도 병행 검토 중이다. 따라서 올 연말쯤 5세대 출시와 재매입 인센티브가 확정되면, 기존 1~2세대 가입자는 조건을 보고 갈아탈지 말지를 결정할 수 있을 것으로 보인다.

처음으로 돌아와서, 그렇다면 필자의 어머니는 실손보험을 최신 세대로 갈아타야 할까. 어머니는 2013년 3월 이전에 실손보험에 가입한 2세대 가입자다.

정부 정책대로라면 올해 말 5세대 실손보험 출시와 함께 기존 1~2세대 실손보험 계약이 재매입될 가능성이 있다. 이에 적어도 올해 말까지는 버티면서 재매입이 실제 되는지 확인하는 것이 좋다. 또 재매입 됐을 때 인센티브 금액을 확인하고 갈아타는 것이 중요하다. 

반대로 2013년 4월 이후 실손보험에 가입한 사람이라면 고민의 기준이 비교적 간단하다. 이 가입자들은 앞서 언급했듯 5년 또는 15년 등의 재가입주기를 가지므로 시간이 지나면 실손보험 가입 상품이 5세대로 전환될 수 있다. 이 중 나이가 30~40대로 비교적 젊고 건강해 현재 병원 치료비가 거의 발생하지 않는 가입자들은 굳이 고액 보험료를 납부하며 가입을 유지할 이유가 적다. 오히려 지금 갈아타는 것이 낫다는 얘기다. 

반면 현재 병원 치료가 잦은 가입자는 자신이 낸 보험료 이상의 보험금을 수령하고 있을 가능성이 높다. 이런 가입자들은 현재 보험을 유지하며 혜택을 최대한 누리는 것을 추천한다. 

실손보험금 제대로 받지 못하는 치료들?

4000만명이 넘는 가입자를 보유한 실손보험은 제대로 작동되고 있을까. 실손보험은 병원에서 필요한 치료를 받은 후 보험사로부터 치료비를 보전받는 상품이다. 정당하게 보험금을 받을 수 있는 지의 여부가 매우 중요한 것이다. 가입자들이 그동안 고액보험료를 매월 부담해야 함에도 가입을 유지해온 것은 노년이 되면서 점점 치료받을 일들이 많아지기 때문일 것이다. 

하지만 실손보험금 청구와 관련해 분쟁이 많은 치료들이 존재한다. 백내장 수술 치료를 받은 후 보험금을 받지 못하는 사례와 함께 최근 유행하는 척추 신경성형술, 무릎 관절을 치료하는 무릎줄기세포치료 주사 등에서도 실손보험금 분쟁이 잦아졌다. 그렇다면 이들 치료는 앞으로 실손보험금을 문제없이 수령할 수 있을까.

먼저 백내장 수술 치료의 경우 안타깝지만 대부분 통원보험금만 지급 받게 될 가능성이 높아졌다. 실손보험금은 입원과 통원으로 구분되는데, 입원은 하루 치료비가 얼마가 나오든 전체 한도 금액인 5000만원 내에서 보상된다. 통원은 일당 보험금이 20만~25만원으로 한도가 정해져 있다.

이와 관련해 대법원은 지난 2022년 6월, 백내장 수술 치료 후 입원의 필요성이 인정되지 않는다는 서울 고등법원의 판결을 그대로 인정했다. 대법원이 해당 판결의 심리불속행을 기각 판정한 것이다. 이날 이후 보험사들은 백내장 보험금이 일반적으로는 입원이 필요하지 않다며 통원비만 지급하는 실정이다. 따라서 실손보험 가입자들은 백내장 수술 치료의 경우 실손보험금으로 일 통원보험금만 받을 수 있다는 사실을 참고할 필요가 있다. 

물론 백내장 수술 치료도 입원의 필요성이 인정되면 입원보험금을 받을 가능성이 존재한다. 이에 대해 금융당국은 ▲수술 전 기저질환이 있는 경우 ▲수술 시점에서 합병증이나 부작용이 발생한 경우 ▲다른 수술을 병행한 경우에 실질적인 입원 필요성이 인정될 수 있다고 언급했다. 백내장 수술 치료를 받는 가입자라면 이 내용을 확인하는 것이 중요하다. 

또한 의학기술의 발달에 따라 다양한 신 의료기술 치료법들이 등장하고 있다. 여성질환인 여성 유방의 종양을 제거하기 위한 맘모톰 치료, 자궁근종 치료를 위한 하이푸치료, 남성의 전립선 질환 치료를 위한 전립선결찰술, 자가골수를 채취해서 무릎 관절에 주사해 치료하는 무릎줄기세포 치료 또는 척추 디스크 통증 감소 등을 목적으로 하는 신경성형술 치료 등이 대표적이다.

이런 치료법들은 실손보험 약관상 ‘보상하지 않는다’는 조항이 따로 존재하지는 않는다. 다만 백내장 치료와 비슷한 취지에서 입원의 필요성이 부족하다는 이유로 통원보험금만 지급 받을 수 있다는 점을 염두해둬야 한다. 

염선무 올받음손해사정 대표손해사정사

-토막상식-
<손해사정사 선임권제도란?>

실손보험은 보험사와 분쟁이 많을 수밖에 없는 상품이다. 보험약관상 해석에 여지가 있는 부분이 있기 때문이다. 이럴 때는 ‘손해사정사 선임권제도’를 활용하는 것이 좋다. 보험소비자가 받은 치료에 대해 통원이나 입원 여부를 적절히 판단하는 과정을 손해사정이라고 한다. 

보험소비자가 청구한 보험금에 대해서 보험사는 정밀한 손해사정이 필요하다고 판단되는 경우 현장심사 또는 현장조사 등으로 불리는 손해사정을 진행할 수 있다. 이 과정에서 많은 금융민원이 발생해 도입된 제도가 바로 ‘손해사정사 선임권 제도’다. 

보험사에서 위탁한 손해사정사는 보험사편이 될 가능성이 있으니 보험사와 이해관계가 없는 독립손해사정사를 보험소비자가 직접 선임해 중립적인 입장의 판단을 받아보라는 것이 취지다. 무엇보다 이 제도의 가장 큰 장점은 보험소비자가 무료로 이용할 수 있다는 점이다. 국선변호인을 고용하는 것과 비슷하다고 생각하면 된다. 

다만, 이 제도는 실손보험이나 배상책임보험, 주택화재보험과 같은 실제 발생한 비용을 보상하는 보험에만 활용할 수 있다. 수술비나 진단금과 같은 정액보험에는 적용되지 않는다는 점과, 보험사로부터 손해사정사 관련 안내를 받은 날로부터 3영업일 내에만 신청할 수 있다는 점을 꼭 알아둬야 한다.

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