보험시장에서 치료비를 계단식으로 정액 보장하는 비례형 치료비 담보가 새해를 시작으로 모두 판매 중단됐다. 보험 가입자의 급여 또는 비급여 의료비 지출을 비례형 구조로 고액 보장하는 담보가 건강보험 본인부담금 제도를 무력화시키고, 의료체계의 왜곡을 유발하는 등 사회적 손실을 초래할 가능성이 높다는 우려에서다. 보험업계에 따르면 비례형 담보는 과잉진료 우려가 큰 상품이라는 지적을 받아왔다. 현재는 판매된 지 얼마 지나지 않아 손해율이 낮지만, 시간이 지나 보험금 청구 건수가 많아지면 적자가 불가피한 상품이다. 일각에선 과잉진료로 대규모 적자를 기록하는 실손보험과 비슷한 상품이 될 것이란 우려도 나온다.말 그대로 의료비가 높아질수록 한 해 받을 수 있는 보험금이 늘어나는 상품이다. 3대(암·뇌·심장질환) 주요 치료비와 순환계 치료지원금, 상해·질병 치료지원금 관련 상품이 많다. 이들 상품은 보험 가입자 입장에선 가입한 상품의 연간 한도 내에서는 더 많이 치료할수록 더 많은 보험금을 받을 수 있다. 그만큼 도덕적 해이가 발생할 유인이 많다. 대표적으로 비례형 주요치료비는 1년 동안 발생한 치료비에 비례해 보험금을 지급한다. 지불한 치료비가 많을수록 받는 보험금도 늘어나는 구조다. 보험금은 1000만원씩 구간별로 지급된다. 치료비가 1000만~2000만원 사이면 보험금 1000만원을 받고, 2000만~3000만원 사이면 2000만원을 받는 식이다. 치료비가 900만원이라면 보험금을 받기 위해 불필요한 치료 100만원을 더 받으려는 한다는 게 문제다.특히 고액 의료비 지출에 대한 대가로 고액 보험금을 수령하는 구조가 건강보험 본인부담금 제도를 유명무실하게 하고, 의료체계의 왜곡을 유발하는 등 사회적 손실을 끼칠 수 있다고 지적했다.의료비 지출을 보험금 지급대상으로 하는 상품은 연간 의료비 지출 규모를 기준으로 기준 충족 시 보험금을 지급하는 상품이다. 이 상품들은 정액형과 비례형으로 나뉘는데, 정액형은 의료비 관계없이 조건을 충족하면 보험금을 지급하며, 비례형은 1년간 소비자가 쓴 의료비에 비례해 보험금을 지급한다.일각에선 당국의 제동이 당연하다는 반응이 나오는 반면 상품 판매 중단을 아쉬워하는 목소리도 나왔다. 과도한 당국의 규제로 보험사들의 먹거리가 사라지고 있단 지적이다.당국은 지난해부터 독감보험을 비롯해 상급종합병원 1인실 입원일당 보장 특약, 단기납 종신보험에 대해 과당경쟁을 지적하고, 판매 제지에 나선 바 있다.업계 관계자는 “보험사가 한동안 경쟁적으로 상품을 내놨던 건 소비자 수요가 있었기 때문”이라며 “보험사 입장에서는 소비자가 찾는 상품을 왜 이렇게 (중단)하는지 불만이 있을 수 있다”고 말했다. 최대 1억5000만원씩 10년 동안 15억원 보장하겠다고 나섰기 때문이다.

의료계가 교통사고로 한방치료를 받는 환자들이 ‘나이롱환자’(가짜환자)로 취급받는 현실에 대해 우려했다. 추가 치료가 필요한 환자들에게 빠른 합의를 종용하는 보험사들의 행태에 대해서도 비판했다.25일 보험개발원에 따르면 최근 5년(2019~2023년)간 ‘책임보험금 한도액을 초과해 치료를 받은 자동차보험 환자’는 평균 47.4%로 집계됐다. 지난해에는 평균치를 하회하는 46.4%로 나타났다.관련 수치가 낮아진 것은 경상환자 치료비 지급 기준이 강화됐기 때문으로 보인다. 정부는 지난해 1월부터 경상환자 치료비 지급 기준을 강화했다. 경상환자의 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분은 본인 보험이나 자비로 처리하게 했다. 경상환자가 4주를 초과해 치료를 받을 경우 2주 간격으로 진단서를 제출하도록 했다.이런 상황에서도 보험사들이 치료 시기가 길어질 기미를 보이면 빠른 합의를 종용하고 있다는 게 의료계의 지적이다. 대한한방병원협회는 “보험사들은 제도 개선 효과나 환자들의 불편함은 아랑곳하지 않고 치료 시기가 길어질 기미가 보이면 합의를 종용하곤 한다”면서 “일부 환자들 사이에선 보험사들이 본인들을 나이롱환자 취급하는 듯한 느낌을 받는다고 토로한다”고 지적했다.그러면서 “자동차보험은 원하지 않는 운전자라도 의무적으로 가입해야 하는 보험이다. ‘나도 언젠가는 가해자도 피해자도 될 수 있다’는 마음으로 매년 성실하게 납입하고 있음에도 어쩌다 난 사고로 한방치료를 받길 원하면 통상 ‘나이롱환자 프레임’으로 엮이곤 한다”고 덧붙였다.한 해 교통사고로 한방치료를 받는 환자의 수는 나이롱환자를 우려할 정도로 많지 않다는 게 대한한방병원협회 측 주장이다. 지난해 교통사고 이후 한방치료를 받은 인원은 163만명이다. 이는 지난해 자동차보험 가입 대수 2500만대의 6% 수준에 불과하다.대한한방병원협회는 보험사들이 “자동차보험 손해율 상승의 원인은 한방진료비 과잉”이라고 주장하는 것도 문제가 있다고 지적했다. 금융감독원에 따르면 연도별 자동차보험 손해율은 △2019년 92.9% △2020년 85.7% △2021년 81.5% △2022년 81.2% △2023년 80.7%로 매년 줄었다. 지난해 기준으로 보면 보험료 100원을 받아 보험금으로 80.7원을 지급했다는 얘기다.대한한방병원협회는 최근 한방진료비가 늘어난 근본적인 이유로 ‘건강보험 대비 보장범위가 넓은 자동차보험 제도의 특성’과 ‘근골격계 치료에 특성화된 한의 치료행위에 대한 효과성’을 꼽는다. 건강보험 한의과 진료는 의과보다 보장률이 낮고 의과와 달리 비급여 행위에 대해 실손보험이 적용되지 않는다. 반면 자동차보험은 의과와 한의과 모두 동일하게 비급여 진료도 보장해 환자는 동등한 조건에서 의료기관을 선택할 수 있다. 결국 한의과 진료가 더 효과적이기 때문에 환자들이 더 많이 선택한 것이라 해석할 수 있다.최근 5년간 비급여 항목에 한방진료비의 연평균 증가세가 10%에 육박하고 약침과 첩약의 증가세가 두드러진다는 지적에 대해서는 “환자가 느끼는 한방치료의 효과성이 크기 때문”이라고 설명했다. 실제 허리 통증의 경우 약침치료가 물리치료보다 6배 빠르게 호전된다는 연구결과 보고도 존재한다. SCI(E)급 저널 ‘Healthcare'에 게재된 연구결과에 따르면 교통사고 후유증 환자를 한약 치료군과 한약을 처방받지 않은 대조군으로 나눠 치료 효과를 분석한 결과 한약 치료군의 교통사고 후유증과 사고 후 스트레스 수준이 대조군보다 크게 개선된 것으로 나타났다.또한 대한한방병원협회는 일각에서 ‘세트치료’라는 표현으로 복합 투약 및 시술을 폄훼하는 것에 대해 “사실이 아니다”라고 설명했다. 실제 임상에선 각기 다른 효능의 약물과 시술을 복합적으로 처방하는 것은 매우 자연스러운 현상이다. 통상 감기몸살 환자가 병원에 가면 주사나 링거 및 약을 증상에 따라 복합 처방받는 것과 마찬가지다. 최근 SCI(E)급 저널 ‘Frontiers in Pharmacology’에 게재된 ‘교통사고 후 요통 환자의 복합한의치료 효과에 대한 Real world data를 활용한 후향적 차트 리뷰’란 제목의 논문에 따르면 교통사고 후유증에 추나·약침·한약 등을 병행하는 ‘복합한의치료’는 치료 속도도 빠르고 환자들의 호응도도 높다.환자들의 한방치료 니즈는 지난 2021년 8월 여론조사 전문기관인 리얼미터에서 실시한 ‘교통사고 후 한의치료에 대한 국민인식 조사’에서도 잘 나타난다. 해당 조사에서 응답자의 91.5%가 한의의료 서비스에 만족한다고 답했다.대한한방병원협회 관계자는 “건강보험에서 한방진료의 경우 낮은 보장성이나 비급여 행위의 실손보험 미적용 등으로 환자의 금전적 부담이 커 접근성이 낮다”며 “하지만 자동차보험에서는 한의과 진료와 의과 진료 간의 보장성 환경이 동일해 한방진료 효과를 경험한 다수의 환자가 한의의료기관을 선택해 관련 진료비가 증가하고 있는 것”이라고 말했다.그러면서 “그럼에도 이를 세트치료 등과 엮어 마치 한방병원들이 과잉진료를 이어가는 것처럼 호도하는 것은 옳지 못하다”며 “자동차사고를 당한 피해자는 사고 이전 상태로의 원상회복을 위해 최선의 진료를 받을 권리를 가지고 있다. 이를 어떤 이유로든 침해해선 안 된다”고 강조했다.

올해 7월부터 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등 제도가 시행된다. 금융당국은 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 비급여 보험금 조회시스템을 운영할 계획이다. 금융감독원은 7월부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등제도를 시행한다고 18일 밝혔다. 이에 따라 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 많은 소비자는 보험료가 할증될 수 있지만, 비급여 보험금을 수령하지 않은 소비자는 할인받을 수 있게 된다. 할인·할증 단계는 5등급으로 나뉘고 이 등급은 갱신 후 1년간만 유지된다. 차등제도로 인해 70% 이상의 소비자가 보험료 할인 혜택을 받고, 1.8% 수준의 소비자만 할증 대상자가 될 것으로 금감원은 추정했다. 금감원은 “보험 계약자 간 보험료 부담의 형평성이 제고되고, 불필요한 비급여 의료 이용이 감소해 실손보험료가 안정될 것”이라고 기대했다. 금감원은 제도 시행에 따라 올해 5월 비급여 보험금 조회시스템을 구축하고 운영하기로 했다. 소비자는 개별 보험사 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험료 할인·할증 관련 사항을 수시로 조회할 수 있다. 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 등이 조회 가능하다. 금감원은 비급여 보험금 조회시스템 도입을 위해 보험업 감독업무 시행세칙을 4월 개정할 예정이다.

실손의료보험 적자 주범으로 꼽혔던 1~2세대 가입자 비중이 하락하며 지난해 보험사들이 적자폭을 줄이는 데 성공했다. 실손보험 적자폭이 감소한 배경은 1~2세대 보험료 인상 덕분이지만 ‘보험료 차등제’를 바탕으로 저렴한 보험료가 무기인 ‘4세대 상품 갈아타기’가 일부 진전을 보인 것도 영향을 끼친 것으로 보인다.향후 ‘4세대 전환 할인’ 혜택기간이 연장될 가능성이 있어 1~2세대 가입자 비중은 더 떨어질 수 있을 것으로 예상된다.1~2세대 가입자 '뚝뚝'...4세대는 상승세21일 금융감독원에 따르면 지난해 보험사의 실손보험 적자액은 약 1조5000억원을 기록했다. 전년 2조8000억원 대비 약 절반 수준으로 줄었다. 이 같은 하락은 보험사들이 지난 몇 년간 실손보험료를 꾸준히 인상했기 때문으로 풀이된다. 실손보험은 판매 시기, 담보구성에 따라 2009년 10월 이전 판매한 ‘표준화 이전 실손’이 1세대(구실손), 2009년 10월~2017년 3월까지 팔린 ‘표준화 실손’이 2세대(신실손)며 2017년 4월~2021년 7월까지 판매된 ‘착한 실손’이 3세대, 2021년 7월 나온 ‘보험료 차등제’ 상품이 4세대다.이중 1~2세대 상품은 자기부담금이 없거나 10% 수준으로 낮다. 이들 가입자들이 병원에서 무분별한 비급여 치료를 받을 경우 보험사 실손보험 손해율이 급증할 수 밖에 없었다. 실제 지난 몇년간 보험사 실손보험 손해율은 130%대에 달했다. 이는 1~2세대 손해율이 무섭게 치솟았기 때문이다. 이에 1~2세대 실손보험료는 2019년 이후 4년간 연평균 10% 가까이 인상됐다. 1~2세대 실손보험료가 오르면서 가입자 이탈도 가속화되는 추세다. 지난해 1~2세대 실손보험 가입자 비중은 전체에서 각각 20.5%, 47.8%를 기록했다. 전년 22.1%, 49.2% 대비 1.6%p, 2.4%p 하락한 수치다. 2020년 대비해서는 3.9%p, 5.9%p 하락했다. 3세대 실손보험의 비중은 지난해 23.9%로 전년 24.6% 대비 0.7%p 하락했다. 4세대 실손보험만이 지난해 5.8%의 비중을 보이며 전년 1.5% 대비 4.3%p 상승했다. 4세대 실손보험은 의료기관 이용량에 따라 보험료가 할증, 할인되는 상품이다. 지난해 말 기준 실손보험 가입자는 3997만명을 기록하며 4000만명에 육박한 상황이다. 전년 3977만명 대비 약 20만명이 증가했다. 전체 가입자가 줄지 않았다는 점을 감안했을 때 1~3세대 가입자 비중이 하락한 것은 이들 상당수가 4세대로 갈아탔다는 것을 의미한다. 또 신규 가입자들은 대부분 4세대를 선택한 셈이다.1~2세대 상품은 가입자 비중이 축소된 것과 함께 손해율도 하락했다. 지난해 1~2세대 손해율은 각각 113.2%, 93.2%로 전년 대비 14.4%p, 16.2%p 하락했다. 보험사들이 올해 초에도 실손보험료를 인상했기 때문에 올해 적자폭은 더 줄어들 가능성이 높다. 올해 실손보험료 인상률은 1세대가 6%, 2세대 9%대, 3세대가 14%대다. 4세대는 동결이다.또한 금융당국이 4세대 실손보험 전환 시 연간 보험료 50% 할인 혜택기간을 올해 6월까지에서 추가 연장하는 방안을 고려 중이라 향후 1~2세대 가입자 비중은 더 하락할 수 있을 전망이다.보험사 한 관계자는 “지난해 백내장 실손보험 사기 집중 단속 등으로 효과를 본 것과 함께 올해도 당국이 도수치료 등 비급여 과잉진료 보상기준을 합리적으로 개선할 것으로 보인다”며 “4세대 전환 할인과 함께 시너지가 나면 1~2세대 손해율은 더 하락할 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.지난 몇년간 실손보험료는 보험사들이 적자를 이유로 꾸준히 인상해왔다. 3~5년 주기 갱신 후 보험료 폭탄을 맞은 가입자들의 원성이 컸던 이유도 이와 무관치 않다. 하지만 실손보험 손해가 줄어들면서 장기적으로 보험료 인하도 기대해볼 수 있을 전망이다. 보험업계 관계자는 “자동차보험도 최근 흑자가 나며 보험료가 내려갔다”며 “1~4세대 상품 다변화와 함께 비급여 진료 개선 등이 이뤄지면 향후 실손보험료도 내려갈 수 있을 것”이라고 밝혔다.

교통사고 환자가 한의원으로 향하기 시작한 것은 1999년부터다. 이때부터 한방진료는 자동차보험진료수가 적용을 받기 시작했다. 첩약과 탕전료, 약침술, 추나요법, 일부 한방물리요법 등 교통사고 후 한방비급여 치료를 받아도 의무보험인 자동차보험에서 보전이 가능해 진료비 부담이 없어졌다.아이러니하게도 한의원들의 고민은 이때부터 시작됐다. 교통사고 후 한의원 진료비도 자동차보험에서 보상되지만 대다수의 국민들이 이 사실을 몰라 정형외과, 대형병원만을 찾았다. 결국 한의원들은 2010년대 초부터 전국 네트워크 가맹시스템을 만들었고 교통사고 환자가 한의원 치료를 받아도 보험적용이 된다는 것을 적극 홍보했다. 지난 몇 년간 교통사고 환자 한방진료비가 크게 뛴 것은 한의계의 환자 유치가 성과를 냈기 때문이다.물론 부작용도 감지된다. 자동차보험 보상을 이유로 환자에게 지나친 첩약처방, 과잉진료, 황제병실 등을 권하는 한의원들이 늘기 시작했다. 외상이 아닌 내상 치료라는 이유로 치료를 장기화하고 단순 진료만 받아도 10일치의 고액 첩약을 처방한다.교통사고 환자만 받아도 많은 돈을 벌다보니 아예 ‘교통사고 전문 한의원’ 간판을 단 곳도 늘었다. 보험업계가 한방진료를 자동차보험 손해율 상승의 주범으로 지목한 이유가 여기에 있다.무조건 한약은 열흘치?건강보험심사평가원에 따르면 자동차보험 한방진료 환자는 2014년 47만5337명에서 2019년 126만8443명으로 약 167% 증가했다. 같은 기간 6%의 증가율을 보인 양방진료 환자 수에 비해 압도적인 성장세를 보였다. 이는 2010년대 들어 한의계가 ‘한방진료비=자동차보험 적용’을 널리 알린 결과로 풀이된다. 특히 2016년 총 자동차보험 진료비에서 한방진료비가 차지하는 비중은 27.7%였지만 지난해에는 58.2%까지 높아졌다. 2021년 기준 전체 의료기관(9만8479개소) 대비 한방병원·한의원의 비중은 15.2%에 불과하지만 교통사고 후 치료에서는 양방보다 한방진료비가 더 많은 비중을 차지하고 있다. 이는 한방진료수가가 그만큼 고액이기 때문으로 풀이된다. 한방진료비가 상승한 요인 중 하나는 첩약이다. 한의원이 환자에게 증상이나 부상에 따른 명확한 기준 없이 1회 처방 시 최대 첩약 일수인 10일치를 내려 진료비가 급증하고 있다는 것이 보험업계의 지적이다.자동차보험 첩약 진료비는 2016년 1237억원에서 지난해 2805억원으로, 최근 6년간 2배 넘게 증가했다. 특히 환자 대부분이 경상환자인데, 이들의 75.9%가 10일 이상의 첩약을 처방받은 것으로 나타났다. 경상환자란 교통사고 부상 정도를 나눈 등급인 상해급수 중 12~14급이 해당되는 이들이다. 이 정도 부상일 경우 간단한 외상이 대부분이지만 한의원들이 약재를 10일치를 지어줘 과잉진료란 비판이 나오고 있다. 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험 등 4대 대형 손해보험사의 지난해 자동차보험 경상환자 한방진료비 평균은 108만3000원으로 처음으로 100만원선을 넘겼다. 66만7000원이었던 2017년과 비교하면 5년 새 62.4%나 증가했다. 양방진료비 평균인 33만5000원과 비교하면 3배가 넘는다. 버려지는 약이 4분의 3이와 관련 흥미로운 설문조사 결과도 있다. 사단법인 ‘소비자와함께’란 시민단체가 2020년 실시한 설문조사 결과에 따르면 교통사고 환자 중 처방받은 한약을 모두 복용하는 경우는 25.8%에 불과했다. 환자 4명 중 3명은 10일치 첩약 중 상당 수를 다 먹지 않고 버리고 있단 얘기다. 첩약을 복용하지 않는 이유는(복수응답) ‘귀찮아서’가 28.6%, ‘효과가 없을 것 같아서’ 22.3%, ‘한약(첩약)을 믿을 수가 없어서(부작용 우려 등)’ 21%, ‘너무 많아서’ 9.6% 순으로 높게 나타났다. 또 1회 처방 시 처방받은 첩약의 양이 ‘많다’라고 답한 응답자는 39.7%였다. 1회 처방 시 며칠분이 적정하다고 생각하는지 물은 결과엔 ‘3-4일’이라는 응답이 25.3%로 가장 높았다.경기 성남 분당구에 사는 주부 이가영(44·가명)씨는 과거 교통사고 후 한의원 진료를 받았는데, 당시 15일분의 한약 2상자(40봉)를 첩약 받았다. 약값만 30만원이 들었다. 하지만 이씨는 결국 한 상자도 다 복용하지 못하고 30봉 가량을 버렸다. 이씨는 “병원에서 처음부터 너무 많은 양을 처방해줬다고 생각했는데, 역시나 대부분 버렸다”며 “보험금이 나온다고 해서 받았지, 그게 아니라면 이렇게 많은 양을 다 받지 않았을 것”이라고 밝혔다.설문조사에 따르면 환자 10명 중 6명은 첩약처방에 쓰는 비용을 아깝다고 여겼다. 교통사고 치료 시 첩약 비용을 보험사에서 지급하지 않고 소비자가 직접 지불해야 한다면 약을 며칠분 받겠는지 질문한 결과 ‘받지 않겠다’고 응답한 비율이 60.5%로 과반이었다. 이씨처럼 생각하는 사람이 대부분인 셈이다.‘황제 입원’ ‘세트 청구’…한의진료비 증가보험업계 관계자는 “한의계가 주장하는 10일치 첩약은 실제 약효 여부를 떠나 소비자들이 효용성을 느끼지 못하고 있다”며 “한의계의 약짓기가 ‘돈벌이’라는 비판이 나오는 이유”라고 주장했다.하지만 한의계는 전문학회의 의견과 동의보감과 방약합편 등 기성한의서에 기재된 처방 등을 충분히 고려해 교통사고 환자의 첩약 1회 최대 처방일수를 1제 단위인 ‘10일’로 투약해 온 것이라고 해명했다.지난달 홍주의 대한한의사협회 회장은 기자회견을 통해 “국토부는 의학적 주장을 무시하고, 보험회사의 이익확대를 위해 첩약 최대 일수를 5일로 일방적으로 줄이려하고 있다”고 비판했다.이른바 ‘황제 입원’은 한의원의 문제점 중 하나로 꼽힌다. 검색포털 및 사회관계망서비스(SNS)에서 ‘교통사고’, ‘입원’ 등으로 검색하면 ‘교통사고 집중 치료’, ‘자동차보험 적용’ 등의 문구를 소개·홍보에 사용하고 있는 한의원들이 다수다. 안마의자나 온라인동영상서비스(OTT) 로고가 띄워진 대형 TV, 고급스러운 인테리어로 연출한 입원실 내부를 홍보에 내세우고 있다. 어차피 돈은 보험사가 내니 환자 입장에서는 치료도 받고 고급 시설에서 쉴 수 있으니 손해 볼 게 없는 셈이다. 한방진료비가 폭증한 또 하나의 이유는 ‘세트 청구’다. 세트 청구란 환자의 증상과 관계없이 침·구·물리치료·부항·한약 처방 등 한방의 다수 진료항목을 한꺼번에 처방하는 진료행태를 뜻한다. 일부 한방병원에서 증상·상해정도와 무관하게 복합치료가 효과적이라는 명분으로 세트 청구를 권장한 것이 과잉진료를 유발했다는 지적이 나온다.한의계 “과잉 첩약, 일부…문제 병원 개선 마쳐”내상 치료를 위해 한의원에서 장기 치료를 받는 것도 진료비 상승의 원인 중 하나다. 한의계는 교통사고 환자의 경우 어혈치료가 중요하다고 강조한다. 어혈이란 체내 혈액이 제대로 순환되지 못하는 것을 말하는데, 어혈을 치료해 교통사고 후유증을 해결해야 한다는 것이다.보험업계 관계자는 “어혈치료는 외상이 아닌 내상을 치료하는 진료로 한의원이 병원 홍보 시 가장 중요하게 내세우는 부분”이라며 “전치 몇 주 같은 정확한 외상 진단이 아니다 보니 한의원들은 무조건 장기치료와 과도한 첩약을 권하며 진료비 상승을 부추겼다”고 비판했다.다만 한의계는 과잉 첩약·진료는 일부의 사례라고 일축했다. 한 한의계 관계자는 “문제 소지가 있던 병원들은 학계·업계가 협의해 지난해 개선을 마쳤다”며 “환자 진료와 첩약 일수를 명확하게 지키고 있음에도, 보험업계에서 계속 압박이 들어오고 있는 상황”이라고 토로했다.

의료기관과 보험사는 떼려야 뗄 수 없는 관계다. 환자들이 병원에서 마음놓고 진료를 받는 이유 중 하나는 가입한 실손의료보험, 자동차보험에서 치료비가 보전되서다. 의료기관은 ‘보험’ 덕에 더 많은 환자를 유치하고, 보험사는 치료비 보전을 명목으로 가입자를 유치한다. 서로 원하는 것을 취할 수 있던 셈이다.하지만 의료기관 지급 보험금이 크게 늘어나자 보험업계와 의료계간 갈등이 확대되기 시작했다. 보험업계는 지나친 의료쇼핑을 막기 위해 제도 변경에 나서려 하지만 의료계는 환자 의료권 침해를 이유로 ‘배수의 진’, ‘총력 투쟁’ 같은 격한 표현을 쓰며 결코 허용하지 않겠다는 각오다. ‘삭발투쟁’ 의료계, “스스로 돌아보라” 보험업계도 맞불21일 업계에 따르면 최근 양 측 갈등이 확대된 것은 국토교통부가 ‘교통사고 환자 한의원 첩약일수’를 조정하려 해서다. 국토부는 3월 30일 자동차보험 진료수가 분쟁심의위원회를 열고 교통사고 경상환자(가벼운 부상·12~14급)의 첩약 1회 최대 처방일수를 현행 10일에서 5일로 축소하는 내용의 개선방안을 통과시키려 했다. 하지만 한의계 반발에 특별한 결론을 내지 못했고 4월 7일 분심위도 정상적으로 진행되지 못한 것으로 알려졌다. 한의계는 홍주의 대한한의사협회장 및 서울시·경기도한의사회장 등이 삭발 투쟁에 나서는 등 ‘환자 진료권 침해’를 이유로 이번 방안에 절대 찬성할 수 없다고 반발하고 있다. 손해보험업계도 성명문을 통해 “한의계는 스스로의 행태를 돌아보라”고 반박하는 중이다. 양 측의 갈등은 실손보험을 두고도 치열하다. 환자가 병원 등 의료기관 이용 후 별도의 서류 제출없이 보험사에 보험금을 청구할 수 있는 실손보험 청구 간소화는 의료계 반대로 14년간 국회 문턱서 좌절 중이다. 의료계는 실손보험 청구 간소화를 통해 보험사가 환자 데이터를 집적하고 보험금 지급 거절 용도로 활용할 것이라고 주장한다. 최근 발의된 보험업법 개정안에는 건강보험심사평가원(심평원)을 중개기관으로 둬 보험사의 데이터 축적을 보완하는 방안이 포함돼있다. 현 정권에서도 소비자 편익을 이유로 실손보험 청구 간소화 법안 통과를 기대하고 있다. 하지만 의료계는 정부기관이 중개기관을 맡는 것을 반대한다며 이 개정안 통과도 받아들이지 않고 있다. 보험업계가 정부와 함께 제도 도입을 주장하고 의료계가 막는 식이다. 보험업계가 제도 변경을 원하는 이유는 실손·자동차보험에서 발생하는 과도한 적자 때문이다. 지난해 손보사 실손보험 적자액은 약 1조5000억원이다. 보험연구원은 현재와 같은 손해율이 지속되면 오는 2031년에는 연간 적자액이 23조원에 달할 것으로 추정했다. 이미 다수의 생명보험사들은 적자를 이유로 실손보험 판매를 포기했다. 실손보험 적자의 근본 원인으로 꼽히는 비급여 부분 과잉진료를 막기 위해선 청구 간소화가 필요하다는 것이 보험업계 입장이다. 병원이 재량으로 정할 수 있는 비급여 수가 자료가 쌓이면 가격이 표준화될 수 있어서다. 현재는 병원이 임의로 도수치료 등 비급여 가격표를 달다보니 적자가 심화됐다는 얘기다.지난해 국내 손보사들이 지급한 실손보험금은 10조9335억원으로 사상 최대치였다. 이 중 도수치료만 1조원을 넘어섰다. 지난해 한 50대 여성은 1년간 도수치료만 300회 이상 받았다. 한 보험사 관계자는 “도수치료는 병원서 받는 안마서비스가 된 지 오래”라고 지적했다. 반면 의료계는 ‘보험사가 청구 간소화를 통해 집적한 환자 데이터를 보험금 부지급 근거로 활용할 것’이라고 주장한다. 정부기관을 의무적인 중계기관으로 두는 것이 아니라 민간업체에 자율적으로 맡겨야 하며, 정보유출과 진료정보 집적 문제에 대한 안전장치를 마련해야 한다는 입장이다. 車보험 진료비↑…‘만족도 높다’는 한의계 최근 코로나19 확대로 차량운행이 줄고, 첨단안전장치 장착이 늘며 차 사고율이 떨어져 손해보험사들은 자동차보험에서 2~3년간 흑자를 냈다. 하지만 2000년부터 2019년까지 자동차보험 누적 적자가 약 13조원에 달해 당장 휘파람을 불 수 있는 상황은 아니다. 보험업계는 최근 교통사고 환자만을 집중적으로 유치하는 한의원이 늘면서 적자가 커졌다고 주장한다. 현 자동차보험 제도상 교통사고 환자의 한의원 진료비는 보험사가 전액 부담한다. 한의원들이 이 부분을 적극적으로 악용하고 있다는 얘기다.자동차보험에서 지급된 한방진료비는 지난해 1조4636억원을 기록했다. 2016년 대비 1조원이 증가한 수치다. 이 기간 양방진료비는 1조2000억원에서 1조500억원으로 오히려 줄었다. 특히 한의원서 지어주는 약재값인 첩약 진료비는 2016년 1237억원에서 지난해 2805억원으로 두 배 이상 늘었다. 의료계는 병원 및 한의원이 환자들에게 원하는 서비스를 제공하고 높은 만족을 주고 있다는 입장이다. 대한한의사협회 측은 양방의료기관 치료에 만족하지 못한 환자들이 한의원을 찾는다고 설명했다. 한의협은 “현재 양방의료기관에서는 경상환자에 대해 물리요법과 진통제 정도의 치료만 이뤄지고 있다”며 “한의 진료에 대한 교통사고 환자의 진료 만족도는 매우 높은 수준으로 이는 이미 수 차례 진행된 대국민 설문조사 결과에 잘 나타나 있다”고 강조했다. 2021년 8월 설문조사 결과, 교통사고 후 한의치료 경험이 있는 환자 91.5%가 치료에 만족했다는 설명이다. 양 측의 충돌을 단순 업계간의 문제로만 볼 수 없는 이유는 실손·자동차보험의 경우 국민 수천만명이 가입한 사실상 공공보험이기 때문이다. 지나친 보험금 누수는 결국 다른 가입자의 보험료 인상을 야기하고 과잉진료 확대 시 많은 사회적 비용이 발생할 수 있다. 보험업계 관계자는 "실손 간소화는 21대 국회서도 통과가 어려워 보이고 첩약일수 문제도 한의계 반발이 워낙 심해 단기간에 해결되기는 쉽지 않을 것"이라고 우려했다.

지난해 실손의료보험에서 1조5000억원 적자가 발생한 것으로 나타났다. 다만 실손보험료 인상, 당국과 경찰 등이 백내장 실손 보험사기 근절에 나서는 등 손해율 개선으로 손해액이 크게 감소했다.실손보험 비급여 진료 항목에서는 '도수치료'와 '백내장 치료'로 가장 많은 보험금이 청구된 것으로 나타났다.18일 금융감독원이 발표한 '2022년 실손보험 사업실적' 자료에 따르면 실손보험 판매사들은 지난해 1조5300억원 적자를 기록했다. 2018년부터 5년 연속 손실이다.하지만 보험료 수익이 늘고 손해율이 하락하며 적자폭은 2021년 약 2조8600억원 대비 절반 수준으로 감소했다. 보험료 수익 대비 발생 손해액을 뜻하는 경과 손해율은 101.3%로, 전년(113.1%)보다 11.8%p 감소했다.실손보험 손해율이 감소한 것은 지난해 금융당국이 경찰청, 대한안과의사회와 백내장 과잉 진료 및 보험금 누수방지를 위해 보험사기 특별 신고·포상제도를 운영하는 등 실손보험 개선에 나섰기 때문으로 풀이된다. 또한 손해율이 높은 1세대 실손보험(2009년 9월 이전 판매) 가입 비중이 줄고 보험료 차등제를 도입한 4세대 실손보험(2021년 7월 이후 판매) 가입자 비중이 늘어난 것도 영향을 끼친 것으로 해석된다. 실손보험 상품별 가입자 비중은 1세대 20.5%로 매년 하락하고 있고 4세대는 2021년 말 1%대에서 지난해 말 5.8%까지 상승했다. 또한 지난해 1~2세대 실손보험료가 인상되며 보험료 수익이 전년 대비 13.3% 증가한 것도 손익 감소의 이유다.한편 금감원은 실손보험 비급여 부분 진료항목 분석 결과도 공개했다. 2021년 가장 많은 실손보험금이 청구된 비급여 진료항목은 도수치료(14.7%)였고 이어 조절성 인공수정체(11.7%)가 차지했다. 조절성 인공수정체는 백내장 수술에 사용되는 치료재료로 알려졌다. 쉽게 말해 백내장 수술로 보험금이 대거 청구됐다는 얘기다.금감원은 향후에도 손해율 악화요인 등을 분석·관리해 실손보험이 국민의 사적 안전망 역할을 지속할 수 있도록 감독할 계획이다.도수치료 등 과잉진료 우려가 있는 주요 비급여 진료항목에 대해 실손보험 보상기준을 합리적으로 개선하고 4세대 실손보험으로의 전환 활성화를 유도할 방침이다.뿐만 아니라 개인·단체실손 중지제도의 안정적 정착과 소비자 보호 및 보험금 누수 방지를 강화한다는 계획이다.금감원은 "정당한 보험금 청구 건은 신속히 보험금을 지급할 수 있도록 지급심사 관련 감독을 강화하는 한편 보험사기 의심 청구 건 등에 대해서는 엄밀한 심사를 실시해 보험금 누수 등 보험료 인상 요인을 최소화할 것"이라고 밝혔다.

손해보험업계가 펫보험, 자율주행 보험 등의 제도를 정비해 미래산업 경쟁력을 확보하고 낡은 관행은 뜯어고쳐 소비자 신뢰 회복을 노린다. 또 실손의료보험과 자동차보험 등 손보사 '적자 원흉'들의 제도 안정화를 위해 여러 방안들을 추진해나갈 것이라고 밝혔다.펫보험·자율주행 정비...미래경쟁력 강화 중점손보협회는 19일 신년 기자간담회를 개최해 올해 손해보험산업을 위한 중점 추진과제를 발표했다. 이날 간담회는 코로나19 여파로 2020년 1월 이후 3년 만에 개최됐다.정지원 손보협회 회장은 “위험보장이라는 손해보험의 본질적 가치를 강화하기 위해서는 새로운 환경에 선제적으로 대응하는 것이 중요하다”고 강조하며, “미래 변화에 맞춰 새로운 손해보험 시장을 실현함으로써 손해보험업계가 소비자의 든든한 디딤돌이 되겠다”라고 말했다.이를 위해 손보업계는 경제‧산업 여건과 시장의 트렌드 변화 그리고 소비자의 뉴 디맨드(New Demand)에 선제적으로 대응하기 위해 ▶미래사회 새로운 위험에 대한 보장강화 및 산업 경쟁력 확보 ▶낡은 관행과 업무방식 혁신 통한 소비자 신뢰 회복 ▶보험산업 내실화 통한 건전한 지속성장 환경 조성 등 3개의 과제를 적극 추진하기로 했다. 미래 경쟁력 강화를 위한 주요 과제를 살펴보면 먼저 손보협회는 반려동물 웰리빙을 위한 제도개선 및 상품개발 지원에 나선다.현재 펫보험은 진료체계 미비로 보험료 산정 및 손해율 관리가 어려운 실정이다. 관련 데이터 부족으로 상품개발 및 보장담보 확대에도 한계가 있다. 이에 협회는 질병, 진료행위 표준명칭이 활용되도록 관계부처와 지속 협의하고 진료데이터 집적을 통해 다양한 보험상품 개발 지원에 나설 예정이다.특히 앞으로 펫보험 가입시 반려동물 건강관리 리워드를 제공하는 방안이 추진된다. 이 리워드는 보험사와 제휴된 동물병원에서 사용가능한 포인트 및 쿠폰으로 보험소비자가 진료비 등에 활용할 수 있다. 이를 통해 협회는 펫보험 손해율 안정화, 보험사-동물병원간 상생 등 펫보험 시장에 긍정적인 영향을 끼칠 것으로 기대하고 있다.자율주행차 등 미래 모빌리티 보험상품 도입도 지원한다. 현재 국토교통부에 따르면 올해는 레벨3, 2025년에는 레벨4 자율주행차가 출시될 예정이다. 이에 협회는 다가올 자율주행 시대에 발맞춰 보험상품 출시 기반 마련 및 운전자 중심의 현행 법령·제도정비를 지원할 방침이다. 운전대 조작이 필요 없는 상황에 맞춰 운전자 개념을 재정립(보험제도)하고 운행자, 제작사, 인프라 운영자 등 여러 주체간 사고책임을 명확화하는 작업이 진행된다. 실손·車보험 안정화 노력...IFRS17 연착륙 유도손보협회는 올해 손보업계에 산적해 있는 주요 과제들을 하나하나 차근히 풀어나가겠다는 의지를 나타냈다.우선 온라인 플랫폼 보험 비교·추천서비스 등 도입이 미뤄지고 있는 플랫폼 규제에 대한 합리적 방안을 마련해 소비자 보호 강화에 나서기로 했다. 보험 비교서비스는 지난해 8월 금융규제혁신회의에서 규제 완화가 허용됐지만 핀테크-보험업계간 이견이 커 여전히 도입되지 못하고 있다.협회는 이 문제를 풀기 위해 보험연구원 등과 해외조사 등에 나서 상품의 범위, 수수료, 판매비중, 업무제 휴 등 합리적 규제방안을 모색해 금융당국에 지속 건의한다는 방침이다.손보업계의 만년 '골칫거리' 실손보험에 대해선 건전성 제고에 나선다. 현재 협회는 1~3세대 실손보험 가입자들의 4세대 상품 전환시 보험료 50% 할인 등의 혜택을 제공 중이다. 협회에 따르면 4세대 실손은 2021년 7월 출시 후 1년 반만에 205만건(전환 67만건, 신규 138만건)의 판매 실적을 낸 것으로 나타났다. 전환 할인 혜택을 기존 지난해 말에서 올해 6월까지 또 연장한 만큼 4세대 전환 활성화에 나서 손보사들의 실손보험 손해율 제고에 도움을 준다는 계획이다. 실손보험 손해율 주범인 일부 비급여 항목을 중점 관리할 수 있는 소통채널 구축에도 나선다. 협회는 도수치료, 하지정맥류 수술, 하이푸시술, 비밸브재건술 등 환자의 도덕적 해이를 불러일으키는 주요 비급여 치료에 대해 관리할 수 있도록 금융-보건당국-의료계 등이 함께하는 채널을 만들겠다는 방침이다. 아울러 자동차보험 지급기준 개선을 통한 과잉진료‧과잉수리 차단에도 나선다. 합리적인 한방 자동차보험 진료수가기준을 개정 협의해 자동차사고 경상환자의 과잉진료 문제를 개선하고 이륜차 부품가격 공개 추진 및 친환경차량 감가상각 대상 부품 확대 검토·지원을 통해 과잉수리를 차단할 계획이다.이밖에도 협회는 국회 정무위원회에 계류 중인 보험사기 관련 12개 특별법 개정안 통과를 위해 힘쓸 예정이다. 또 올해 도입되는 새 국제회계기준(IRS17)의 연착륙을 도와 보험사들의 회계 고민을 덜어줄 방침이다.협회 관계자는 "보험사가 IFRS17를 적용하는데 있어, 시행초기 많은 혼란과 함께 애로사항이 발생할 것으로 예상된다"며 "손보업계가 신제도에 연착륙할 수 있도록 지원 및 소통하기 위한, 신제도 안정화 협의체 구성을 추진할 생각"이라고 밝혔다.

#. 1세대 실손보험에 가입돼 있는 43세 직장인 김모씨는 작년에 갱신된 실손보험료를 보고 깜짝 놀랐다. 기존에 3만8000원이던 보험료가 6만8000원으로 두배 가까이 오른 것이다. 게다가 보험료가 또 갱신되면 이보다 더 오를 것으로 예상돼 다음에는 4세대 실손으로 전환해야 할지 고민하고 있다. 지난해 7월 4세대 실손보험이 출시된 후 기존 1~3세대 가입자들의 ‘계약 전환’ 고민이 깊어진다. 보험사들이 실손보험 손해율이 치솟자 기존 가입자들의 보험료를 큰 폭으로 인상하고 있기 때문이다. 여전히 상당수의 1~3세대 가입자들은 더 많은 혜택이 있는 기존 상품 계약을 유지하고 있지만, 갱신주기가 다가와 실제로 보험료가 큰 폭으로 인상되면 4세대 전환 가입자가 늘어날 것으로 예상된다. ━ 저조한 계약 전환율…구실손 가입자 요지부동? 지난 1월 금융당국과 보험업계는 1~3세대 실손보험 가입자들이 4세대 상품으로 전환하면 1년간 보험료 50%를 할인해주는 혜택을 제공한다고 밝혔다. 실손보험 손해율이 치솟자 손해율 주범으로 꼽히는 1~2세대 가입자들의 가입 전환을 유도하기 위해서다. 금융감독원에 따르면 지난해 보험사들은 1세대 실손보험 상품에서 1조3386억원, 2세대 상품에서 1조1730억원의 손실을 봤다. 3세대가 4280억원, 4세대가 220억원의 손실을 냈다는 점을 감안하면 1~2세대 상품의 적자폭이 압도적으로 높다. 하지만 4세대 상품으로의 전환율은 단 1%대에 그치고 있다. 보험업계에 따르면 손해보험사 10곳의 지난해 7월부터 올 6월까지 1~3세대 실손보험 가입자의 4세대 상품 전환 건수는 38만건이다. 지난해 말 기준 실손보험 보유계약 수가 3550만건인 점을 감안하면 전환율은 1%대 수준이다. 4세대 실손보험 출시 후 보험사들은 계약 전환을 독려하기 위해 보험설계사들에게 계약 전환에 따른 보너스를 지급하고 있다. 또 계약자들이 온라인으로 손쉽게 계약을 전환할 수 있도록 비대면 온라인 계약 전환서비스도 내놨다. 보험협회는 4세대 전환시 내 보험료 수준을 계산할 수 있는 ‘계산기 서비스’도 선보였다. 하지만 계약 전환율은 좀처럼 상승하지 못하는 상황이다. 당초 지난 6월 말까지 진행되기로 한 계약 전환 보험료 할인 혜택이 연말까지 연장된 것도 전환율이 워낙 저조하기 때문으로 풀이된다. 전환율이 저조한 것은 기존 상품 대비 4세대 상품의 경쟁력이 가입자들에게 어필하지 못하기 때문이다. 실손보험은 판매 시기, 담보구성에 따라 2009년 10월 이전 판매한 ‘표준화 이전 실손’이 1세대(구실손), 2009년 10월~2017년 3월까지 팔린 ‘표준화 실손’이 2세대(신실손)며 2017년 4월 이후 판매한 ‘착한 실손’이 3세대, 올 7월 나온 ‘보험료 차등제’ 상품이 4세대다. 세대별 상품 비교의 핵심은 의료기관에서 비급여 치료 시 보험사가 이를 얼마나 보상해주는 지의 여부, 즉 자기부담금 비율이다. 실손보험의 경우 선택 특약에 따라 다르지만 대체로 1세대는 비급여 자기부담금이 0~20%, 2세대는 10%로 유지돼다 2015년 9월부터 20%로 인상됐다. 3세대는 20~30%다. 4세대는 주계약과 특약이 분리돼 운영되는데 특약 형태로 가입하는 비급여 자기부담금 비율이 30%다. 전반적으로 시간이 갈수록 자기부담금 비율이 높아지는 추세다. 병원 이용이 많은 1~2세대 가입자라면 굳이 4세대로 갈아탈 이유가 없는 셈이다. ━ ‘쉽지 않지만 전환율 갈수록 높아질 것’ 전망도 설계사들이 계약 전환을 유도할 동기도 약하다는 지적이 나온다. 보험업계에 따르면 보험사들은 설계사들이 기존 1~3세대 실손보험을 4세대 계약으로 전환할 시 납부 보험료에서 300~800% 수준의 수수료를 주고 있다. 현재 4세대 전환 시 1년간 보험료 50%가 할인된다. 예컨대 월 4만원대 실손보험료를 내던 가입자가 4세대로 전환하면 보험료가 1만원 초반대로 감소한다. 여기에 50% 할인까지 받으면 설계사가 받을 수수료 자체가 많지 않다. 또한 굳이 무리하게 계약 전환을 시도했다가 되려 ‘민원 폭탄’을 맞는 등 가입자 불만이 이어지는 경우도 있어 설계사들은 4세대 실손 계약에 소극적으로 임하는 분위기다. 한 보험사 전속설계사는 “4세대 전환 계약을 체결했다가 몇시간 후 주변 지인 얘기를 들었는지 가입자가 철회해달라고 따지는 경우도 많다”며 “스트레스를 받고 싶지 않아 그냥 실손보험 전환 계약에 관심을 두지 않고 있다”고 밝혔다. 하지만 결국에는 4세대 실손보험 가입자가 꾸준히 상승할 것이란 전망이 나온다. 보험사들이 비급여 과잉진료 비중이 높은 1~2세대 실손보험료를 큰 폭으로 올릴 가능성이 높아서다. 금감원 사례에 따르면 2006년 1세대 실손보험에 가입한 50세 여성의 월 실손보험료는 1만8000원이었지만 5년 후인 2011년 2만3000원, 2016년 5만7000원, 2021년에는 11만3000원까지 상승했다. 갱신될 때마다 두배 정도가 올랐고, 연 상승률로는 13%다. 갱신 주기가 다가오는 2026년에도 지금보다 보험료가 두배 가량 뛸 가능성이 높아 월 보험료가 20만원대에 달할 전망이다. 또한 2024년은 2세대 실손보험 가입자(2009년 10월 이후 가입)들의 재가입 주기(15년)가 도래하는 시기다. 재가입 시 연령, 병력 등을 감안해 보험료가 다시 책정되므로 현재보다 더 많은 비용이 들 가능성이 높다. 4세대 실손보험 가입을 고려할 여지가 높아진다는 얘기다. 또 연말까지 보험료 50% 할인혜택이 주어지고 있는 만큼 올 하반기 전환율이 상반기보다는 높아질 가능성이 있다. 월 평균 전환건수를 보면 지난해 하반기에는 1만7000건이었지만 올 상반기에는 4만4000건으로 2.6배 증가했다. 특히 보험료 할인 혜택 종료 시점이었던 지난 6월 전환건수는 7만5946건으로 최대치를 기록했다. 갱신 가입자가 늘어나고 시간이 갈수록 4세대 상품이 알려지기 시작하며 전환율이 지금보다는 상승할 수 있다는 전망이다. 보험업계 관계자는 “현재 1~2세대 가입자 비중이 65% 수준인데 앞으로 1~2년 안에 이를 50% 이하까지 낮추는 데 성공하면 당국과 보험업계 입장에서는 나름 4세대에서 성과를 냈다고 볼 수 있을 것”이라고 밝혔다. 김정훈 기자 jhoons@edaily.co.kr

올 3월 기준, 실손의료보험의 가입자수는 약 3977만명이다. 의무보험인 자동차보험 가입 차량(2400만여대)보다 많다. 하지만 실손보험은 보험사에 수익 대신 손실을 안겨주고 있다. 거둔 보험료보다 지급되는 보험금이 훨씬 많기 때문이다. 90년대 후반 실손보험을 대거 판매하며 성장한 보험사들은 이제 이 상품만 생각하면 머리가 복잡하다. 실손보험은 왜 보험사의 골칫거리가 된 것일까. ━ “어차피 보험사가 내줘요”…실손 권하는 병원 실손보험은 병원에서 진료를 받은 뒤 진료비(보험금)를 보험사로부터 받는 상품이다. 도수치료, MRI 등 비급여 치료비를 실손보험으로 보장받는다. 가입자는 가입한 상품(1~4세대)에 따라 일정 비율의 자기부담금만 내면 진료비를 보전받는다. 국민 대부분이 1년에 최소 1~2번 정도는 병원을 이용한다는 점을 감안하면 실손보험은 실생활과 가장 밀접한 보험상품 중 하나인 셈이다. 실손보험은 1960년대 처음 등장했지만 질병이 담보로 포함된 것은 1990년대 말부터다. 국내 경제 수준이 상승하며 국민들은 점차 의료 관련 노후에 관심이 많아졌고 보험사들은 이를 집중 공략했다. 설계사들은 ‘실손보험 하나만 있으면 병원비 걱정이 없다’며 고객에 가입을 권유했다. 보험업계 관계자는 “당시에는 건강보험 등에 실손보험을 끼워파는 것이 가능했던 시기”라며 “보험사 성장에 실손보험이 큰 역할을 했음을 부정하기 어렵다”고 밝혔다. 진료비 부담이 적다보니 병원을 찾는 사람도 많아졌다. 특히 2000년대 이후 병원들은 실손보험 가입을 이유로 환자들에게 다양한 비급여 치료를 ‘먼저’ 권하고 있다. 예컨대 감기에 걸린 환자에게 감기약 처방 뿐만 아니라 고액의 수액주사를 권해 돈을 버는 식이다. 실손보험으로 보장받을 수 있는 가장 유명한 진료는 ‘도수치료’다. 물리치료사가 손으로 환자의 관절과 근육 등을 만져 통증을 완화하는 치료 방법이다. 하지만 이 치료는 회당 진료비가 천차만별로 병원이 실손보험을 통해 돈을 버는 주 루트로 활용되고 있다는 비판이 나온다. 건강보험심사평가원의 2019년 자료에 따르면 국내 병원급 기관 3825곳의 도수치료 진료비는 회당 3000원에서 최고 50만원이었다. 도수치료 횟수를 패키지화해 수십만원대 상품으로 만든 의료기관도 적지 않다. 하지만 비용과 관계없이 도수치료의 인기는 독보적이다. 금융감독원에 따르면 2020년 비급여금액 비중이 높은 상위 5개 진료 항목 중 도수치료는 12.8%의 비중으로 유일하게 10%를 넘겼다. 비용이 고액이라도 어차피 실손보험에서 보장되기 때문에 환자 이용률이 높다. 일부 병원은 넘쳐나는 도수치료 수요를 감당하기 위해 운동관리사나 트레이너 등 무면허 도수치료사를 고용해 불법 치료를 행하는 실정이다. 보험업계 한 관계자는 “중형급 병원에서는 물리치료사가 맞나 싶을 정도의 신체가 건장한 젊은 남성 관리사들이 여성 중년층 고객들에게 도수치료를 행하는 것을 쉽게 볼 수 있다”며 “병원에 치료를 받으러 오는 것이 아니라 마사지 서비스를 받으러 오는 상황”이라고 밝혔다. 또 다른 업계 관계자는 “일부 환자들은 도수치료실 서비스가 좋은 병원을 찾아다니기도 한다”고 말했다. 가입자들은 ‘의료쇼핑’ 비판과 관련해 대체로 ‘뭐가 문제냐’는 반응이다. 매달 낸 보험료를 바탕으로 진료서비스를 받는 것은 당연하다는 논리다. 하지만 일부 가입자의 과도한 의료쇼핑은 다른 가입자에게 피해를 줄 수도 있다. 보험업계에 따르면 실손보험금 상위 지급자 10%가 나머지 90% 가입자의 지급액보다 많은 것으로 알려졌다. 지난해 상위권 손해보험사 5곳의 외래진료비 보험금 수령액 상위 4명은 ‘근골격계 만성통증’ 환자로 지급 보험금 평균액이 7100만원(비급여 비중 94.5%)에 달했다. 특히 도수치료비에만 수천만원을 사용한 것으로 파악됐다. 심평원 관계자는 “근골격계에 만성 통증이 있는 환자라도 1년간 도수치료비에 수천만원 이상 진료비를 쓰는 것은 비정상적인 일”이라고 밝혔다. 이런 와중에 보험사 손실은 커지고 있다. 금감원에 따르면 지난해 보험사들은 실손보험에서 2조8602억원의 손실을 냈다. 올해 예상 손실액은 무려 3조9000억원이다. 보험업계 관계자는 “보험사도 초기 실손보험 판매 때는 병원과 소위 ‘꿍짝’이 잘 맞았다"며 “이제는 마구 팔아댄 실손보험 부메랑을 맞고 있는 셈”이라고 밝혔다. ━ 의료계 반대로 ‘실손 정책’ 당국도 눈치 실손보험이 사실상 ‘제2의 국민건강보험’ 역할을 하고 있다보니 금융당국도 실손보험 관련 문제에 민감하다. 실손보험 적자폭이 더 커지면 보험사들이 판매를 포기하는 상황이 나올 수도 있어서다. 이미 2000년대 이후 보험사 10곳은 실손보험 판매를 포기했다. 결국 금융당국은 보험업계와 협의해 병원 이용량에 따라 보험료 차등제가 적용되는 4세대 실손보험 가입을 독려하고 있다. 하지만 전환율이 저조해 이 정책도 당장은 효과를 내지 못하는 실정이다. 13년째 추진되고 있는 ‘실손보험 청구 간소화’는 의료계 반대로 여전히 국회 문턱을 넘지 못했다. 보험업계는 이 법안 통과 시 심평원이 의료기관의 비급여 진료비 책정에 개입할까바 의료계가 두려워한다고 주장하고 있다. 전우현 한양대 법학전문대학원 교수는 “사람들은 건강보험 재정은 걱정하면서 정작 의료보험의 ‘제2의 댐’ 역할을 하고 있는 실손보험 누수 걱정은 하지 않는다”며 “실손보험이 무너지면 건강보험에도 악영향을 줄 수 밖에 없다”고 밝혔다. 이어 “우선 실손보험 청구 간소화라도 통과되면 보험사가 과잉진료 가입자의 보험금 지급을 조절할 수 있을 것”이라고 덧붙였다. 김정훈 기자 jhoons@edaily.co.kr