#40대 남성 A씨는 약 11개월간 의료기관 8곳에서 입·통원 치료를 받으며, 총 342회의 비급여 물리치료를 받았다. 이후 A씨는 약 8500만원의 실손보험금을 청구했다.#40대 남성 B씨는 1년 동안 의료기관 2곳을 번갈아 가면서 약 6개월을 입원했다. 입원 기간 B씨는 도수치료 149회·체외충격파 191회·기타 354회 등 총 694회의 비급여 물리치료를 받았다. 이후 B씨는 약 6500만원의 실손보험금을 청구했다.비급여 항목 관리 강화 등 실손보험 제도 개선에 대한 목소리가 거세다. 올 들어 비급여 물리치료에 지급된 실손보험금이 1조 5000억원을 넘어섰기 때문이다. 이런 추세라면 연말까지 2조원도 넘길 것이라는 전망이 나온다.31일 손해보험협회가 국회 정무위원회 소속 강민국 의원(국민의힘)에게 제출한 자료에 따르면 올해 1~8월 도수치료·체외충격파치료·증식치료 등 비급여 물리치료에 지급된 실손보험금은 총 1조 5620억원, 지급 건수는 784만건에 달하는 것으로 나타났다.연도별 실손보험금 지급 현황은 ▲2021년 1조 8468억원(936만2000건) ▲2022년 1조 8692억원(986만건) ▲2023년 2조 1270억원(1152만건) 등이다. 매년 실손보험금 지급 규모가 커지는 추세다.해당 기간 비급여 물리치료 종류인 도수치료가 4조 4809억원(2334만4000건)으로 가장 많았다. 이어 ▲체외충격파 치료 1조 6521억원(860만7000건) ▲증식치료 835억원(435만2000건) ▲기타 4369억원(227만6000건) 순으로 나타났다.비급여 물리치료는 보험금 지급 분쟁의 주된 원인이다. 처방 및 시행 의사 범위가 정해져 있지 않고, 치료비도 의료기관별로 제각각이기 때문이다.이런 문제는 과거 판례를 봐도 알 수 있다. 2022년 6월 대법원은 백내장 수술에 따른 입원 치료를 일괄 인정할 수 없다고 판시했다. 준비 단계부터 마무리 단계까지 2시간 정도 소요되는 백내장 수술로 환자가 입원할 사정이 있다고 보기 어렵다는 것이다.정부도 현행 실손보험 제도의 개선이 필요하다는 것을 느끼고 있다. 윤석열 대통령은 최근 "실손보험 개선안을 연내 마련하라"고 지시했다.

소비자가 의료기관에서 따로 진단 서류를 발급받지 않아도 자동으로 실손보험금이 청구되는 실손보험 청구 간소화(전산화)가 지난 25일부터 시행에 들어갔다. 다만 대상 의료기관 참여율이 50%대 수준에 그치면서 '반쪽짜리 실손 간소화'라는 비판의 목소리가 나온다.금융위원회는 25일 보험개발원에서 보건복지부와 금융감독원, 보험업계 등과 함께 '실손보험 청구 전산화 오픈행사'를 열어 전산시스템 운영 상황과 요양기관 참여 현황 등을 점검하고 향후 추진방향을 논의했다.실손보험 청구 전산화는 소비자가 요청하면 요양기관(병·의원 및 약국)이 보험금 청구 서류를 보험회사에 전산으로 전송함으로써 보험금 청구를 위해 의료기관을 방문해야 하는 불편함을 없앤 서비스다.병상 30개 이상 병원과 보건소에서는 이날부터, 병상 30개 미만의 의원과 약국에서는 내년 10월25일부터 실손보험 청구 전산화가 시행된다.그러나 병원들의 참여가 저조해 반쪽짜리 출범에 그치게 됐다. 금융위에 따르면 지난 24일 기준 실손보험 청구 전산화에 참여한 의료기관은 대상기관 7725개 중 4223개로 참여율이 54.7%에 그쳤다. 이처럼 낮은 참여율은 실손보험 청구 전산화를 위해 필요한 전자의무기록(EMR) 시스템 도입 비용 부담 문제 때문이다. EMR은 환자 진료기록 등을 전자문서로 작성·보관할 수 있는 시스템으로 실손보험금을 전산으로 청구할 수 있게 하려면 병원이 EMR 시스템을 도입해야 한다.대형병원의 경우 자체 EMR이 있지만 중소형 병원은 상용 EMR 업체의 도움을 받아야 하는데 그동안 EMR 업체와 보험업계 간 비용 부담 이견으로 상용 EMR을 쓰는 병원들의 참여가 저조했다.최근 보험업계가 시스템 구축비, 확산비 등에 약 1200억원의 예산을 편성하고 EMR 업체와의 협상에 진전이 생기면서 9월말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 밝히기도 했다.기관별 참여율을 보면 상급종합병원(47개)과 보건소(3490개)는 100% 참여했다. 종합병원은 331개 중 214개가 참여해 64.7%의 참여율을 나타냈다. 일반·요양·정신·치과·한방 등 병원은 3857개 중 12.2%에 불과한 472개만 참여를 결정헀다.그나마도 전산 준비를 마치고 이날부터 실제 실손보험 청구가 전산으로 가능한 병원은 210개에 그치는 상황이다.김병환 금융위원장도 이날 오픈행사에서 "실손보험 청구 전산화는 보험 청구 절차를 간편하게 하고 그간 포기됐던 소액보험금을 보험소비자에게 되돌려주는 제도로서 준비과정 속 다양한 이견 속에서도 국민만 보고 첫걸음을 떼었다는 점에서 의미가 있다"고 평가하면서도 "그러나 국민들이 청구 전산화를 온전히 체감하기에는 아쉬운 면이 있다"고 했다.금융위는 아직 미참여한 병원과 EMR 업체에 대한 소통을 강화해 참여기관을 확대할 방침이다. 참여를 확정한 병원의 경우 실손보험금을 청구할 수 있는 앱인 '실손24'와의 연내 연계를 마무리할 계획이다.

카카오페이가 실손보험금 간편 청구가 가능한 '병원비 청구' 서비스를 더욱 확대한다. 카카오페이 사용자들은 서울대∙고려대∙세브란스병원 등 대형 종합병원을 비롯해 전국 5700여 병원(국내 보험금 청구 서비스 중 최다 병원)에서 별도의 서류 제출 없이 터치 몇 번 만으로 보험금을 청구할 수 있다. ‘병원비 청구’ 서비스는 ‘바로청구’와 ‘사진청구’ 두 가지 형태로 이용할 수 있다. ‘바로청구’를 제휴한 병원에서는 서류 사진촬영 없이 즉시 병원비를 청구할 수 있으며, ‘사진청구’의 경우 필요서류를 모바일로 촬영하는 것으로 청구를 진행할 수 있다. 카카오페이는 ‘바로청구’를 대폭 업그레이드하며, 사용자 경험 제고에 나섰다.카카오페이 ‘병원비 청구’ 서비스에서 ‘바로청구’를 이용하면 본인이 가입한 보험 중 보험금 청구가 가능한 상품을 확인하고, 병원에 방문하거나 별도의 서류를 제출하지 않아도 간편하게 보험금을 청구할 수 있다. 카카오페이는 마이데이터를 활용해 사용자가 청구할 수 있는 보험상품 정보를 제공한다. 카카오페이 ‘바로청구’를 통해서 서류 없이 바로 청구할 수 있는 병의원과 약국은 5700여곳으로 늘어났다. 카카오페이는 국내 보험금 청구 서비스 중 가장 많은 병원과 연계하고 있다. 사용자는 동네의원∙종합병원∙대형 종합병원까지 규모에 상관없이 다양한 병의원에서 청구가 가능하다. 뿐만 아니라 최근 1년 내의 진료 내역을 조회하고 청구할 수 있는 기능도 탑재했다. 누락됐던 지난 진료내역에도 병원비를 청구할 수 있는 데다 보험금 청구 서비스 중 최초로 동네의원의 진료내역까지 찾아주기 때문에 범용성이 높아졌다.‘병원비 청구’ 서비스는 카카오톡과 카카오페이앱 ‘전체’ 탭의 ‘보험’ 영역에서 ‘병원비 청구’를 누르면 이용 가능하다. 카카오페이는 “사용자들이 보험금 청구를 위해 다시 병원에 방문해야 했던 불편을 개선하고, 사용자 편의성을 증대하고자 최대한 많은 병의원과 연계해 서비스를 준비했다”라며, “병원비 결제부터 보험금 지급까지 모든 과정이 카카오페이 안에서 이뤄질 수 있도록 기능을 강화하며 소비자 경험을 개선해 나갈 예정”이라고 말했다.

종이서류 발급 없이 보험금이 자동청구되는 실손의료보험 청구 간소화(실손 간소화)가 드디어 실현될 조짐입니다. 관련법 개정안이 최근 국회 정무위원회 전체회의를 14년 만에 통과했기 때문인데요. 3900만명에 달하는 가입자들의 편의성이 대폭 향상될 것으로 보입니다.이번에 통과된 개정안의 핵심은 의료기관이 실손보험금 청구 관련 의료비 증명서류를 보험사에 전자적 형태로 전송해줘야 한다는 것이 핵심입니다. 의료기관은 보험사가 요청하면 정당한 사유가 없는 한 이를 따르도록 했습니다. 그런데 이 개정안을 두고 잡음이 너무 많습니다. 의료계는 보험사의 환자 데이터 집적이 결국 고액 보험금 청구 거절로 이어질 것이라고 강하게 반대하고 있습니다. 심지어 의료계는 이번 결정이 ‘의료계 민영화’의 시작점이 될 수 있다고 목소리를 높입니다. 보험사는 의료계가 ‘부르는 게 값’인 도수치료 등 비급여 가격 통제권을 잃게 될까바 두려워한다고 주장합니다. 이번 개정안에는 의료기관과 보험사 사이에 데이터를 받아 관리하는 중계기관을 두기로 했습니다. 처음에는 건강보험심사평가원(심평원)이 거론되다가 의료계 반대가 심하자 개정안에는 추후 시행령으로 정하기로 결정됐습니다. 한 마디로 의료계가 심평원의 비급여 가격 간섭을 두려워해 실손 간소화 자체를 반대하고 있다는 얘기입니다. 실손 간소화는 의료계가 말하는 것처럼 정말 국민에게 해가 되는 제도일까요. 일단 보험금 수급 측면에서는 확실히 편리해집니다. 실손 간소화 개정안을 발의한 윤창현 의원은 2020~2022년까지 최근 3년간 미청구된 실손보험금이 7410억원이라고 밝혔습니다. 과거로 더 거슬러 올라가면 수십조원의 실손보험금이 가입자에게 돌아가지 못한 셈입니다. 물론 청구를 제 때 하지않은 가입자 잘못이 큽니다. 하지만 이렇게 거액의 돈이 가입자에게 돌아가지 못하고 있는 점은 분명 문제로 보입니다. 실손 간소화가 아니더라도 어떤식으로든 대책이 나와야할 것으로 보입니다. 의료계가 말한 환자 데이터 집적 문제에 대해서는 보완이 필요합니다. 현재 이 부분은 의료계 뿐만 아니라 시민단체, 환자단체들도 예의주시하고 있습니다. 특히 환자단체들은 암보험금 미지급 문제로 보험사에 적대적인 편입니다. 이와 관련 지난 15일 정무위에서 김주현 금융위원장은 보험사의 의료정보 집적 우려에 대해 “추가로 환자 정보를 더 넘기는 것이 아닌, 보험금 청구를 위한 정보만 제공된다”고 강조했습니다. 환자 데이터 집적이 양쪽 이견의 핵심이라면 향후 추가 법안 논의에서 이 부분에 대한 확실한 안전장치가 논의될 필요가 있습니다. 의료계는 자신들이 보험금 청구 관련 전자전송 업무 의무를 질 이유가 없다고 항변합니다. 다만 병원들이 실손보험금 청구가 가능한 각종 미용시술(치료 명목으로 포장), 도수치료 등으로 큰 돈을 번 것은 공공연한 사실입니다. 이런 상황에서 전자전송 업무가 과도한 책임 전가라는 주장은 선뜻 이해하기 어렵습니다. 물론 실손보험 적자는 90년대 이후 이 상품을 마구 판매해온 보험사에도 책임이 있습니다. 매출에만 신경 쓴 나머지 의료계가 이를 악용하는 부분에 대해서 보완이 미비했던 셈입니다.하지만 양쪽의 이해관계를 떠나 디지털 시대를 맞아 실손 간소화는 필연적이라고 생각됩니다. 전자문서가 일상이 된 상황에서 아직도 가입자들이 청구 건당 3~4장의 종이서류를 비용을 들여가며 발급받아야 하는 점은 아쉽습니다. 안정적 장치가 마련된다면 실손 간소화는 국민들에게 충분히 이로운 제도가 될 수 있습니다. 의료계와 보험업계의 대승적인 시각이 필요해보입니다.

국회 정무위원회가 오는 16일 실손의료보험 청구 간소화 내용을 담은 보험업법 개정안 심사에 나서며 통과여부에 관심이 쏠린다. 지난 2월 국회에서 논의가 무산된 실손보험 청구 간소화법(실손 간소화법)은 3월에 8자협의체까지 출범하며 논의를 이어갔지만 결국 보험업계와 의료계가 합의점을 찾지 못했다. 의료계는 실손 간소화법 규탄 기자회견까지 진행하며 끝까지 법안 통과를 막겠다는 입장이다. 14년간 무산된 실손 간소화, 이번에는?15일 보험업계 및 의료계에 따르면 국회 정무위원회는 16일 법안심사제1소위원회에서 실손 간소화 내용을 담은 보험업법 개정안을 심사한다. 이 법안은 지난달 법안소위에서도 논의됐으나 결론을 내지 못했다.실손보험 청구 간소화란 병원과 환자가 병원 등 의료기관 이용 후 별도의 서류 제출없이 보험사에 보험금을 청구하는 서비스를 말한다. 2009년 국민권익위원회는 실손보험 청구 간소화가 필요하다고 공론화했지만, 의료계는 보험사가 실손 간소화를 통해 환자 데이터를 집적, 실손보험금 지급 거절 용도로 활용할 것이라며 14년 간 반대해 온 상황이다. 실손 간소화 제도는 윤석열 대통령 새해 업무보고에 포함됐고, 지난 2월 성일종 국민의힘 정책위의장이 '강제 입법하겠다'고 목소리를 높이며 법안 통과 기대감이 무르익은 상태였다. 하지만 2월과 4월 국회에서도 실손 간소화 법안은 국회 문턱을 넘지 못했다. 법안 추진 기대감이 상당히 커졌지만 여전히 중개기관 선정 및 방식을 두고 의료계와 보험업계간 이견이 큰 것으로 나타났다. 그동안 국회에 발의된 법안에는 건강보험심사평가원(심평원)을 중개기관으로 두고 보험사가 환자 의료데이터를 받아 보험금 지급을 처리하도록 한다는 내용을 담았었다. 하지만 의료계가 심평원 중개기관 선정안에 강력히 반대하면서 양측의 논의가 진전이 없는 상황이다. 최근 보험업계는 보험개발원을 대안으로 제시했지만 이마저도 의료계는 받아들이지 않고 있다. 실손 간소화법은 윤석열 정부 차원에서 추진된 일이라 국회는 서둘러 매듭을 짓고 싶어하지만 중개기관 문제로 난처한 상황이다. 현재 의료계는 보험개발원도 결국 보험사 편이라는 이유로 중개기관 선정에 반대하고 있다. 하지만 의료 관련 방대한 보험데이터를 처리할만한 정부 관련 기관이 국내에는 많지 않은 실정이다. 심평원과 보험개발원을 모두 의료계가 반대한 상황이지만 정치권이 다른 대안을 생각하기도 쉽지 않다. 이런 가운데 최근 국회가 실손 간소화법안을 어떤식으로든 통과시킬 분위기가 생기자 의료계 움직임이 바빠졌다. 대한개원의협의회와 산하 23개 개원의사회는 15일 오후 7시 대한의사협회 건물에서 '실손 간소화법 추진 규탄 긴급 공동 기자회견'을 개최한다. 내일 열리는 정무위 법안소위에 앞서 기자회견을 열어 국회를 압박하겠다는 취지로 풀이된다. 이와 관련 의료계는 간호사법 관련해서도 오는 17일 범의료계 총파업을 예고했다. 국회가 이번 법안소위에서 실손 간소화법을 통과시키면 의료계 반발이 극에 달할 가능성이 높아 여러모로 쉽지 않은 상황이다. 보험업계 관계자는 "실손 간소화를 의료계가 어떤 이유로든 모두 반대하고 있어 사실상 협의로 될 문제는 아닌 것으로 보여진다"며 "국민 편의를 최우선으로 두고 국회와 정부가 빠른 결단을 내리는 것이 좋다"고 밝혔다.

의료기관과 보험사는 떼려야 뗄 수 없는 관계다. 환자들이 병원에서 마음놓고 진료를 받는 이유 중 하나는 가입한 실손의료보험, 자동차보험에서 치료비가 보전되서다. 의료기관은 ‘보험’ 덕에 더 많은 환자를 유치하고, 보험사는 치료비 보전을 명목으로 가입자를 유치한다. 서로 원하는 것을 취할 수 있던 셈이다.하지만 의료기관 지급 보험금이 크게 늘어나자 보험업계와 의료계간 갈등이 확대되기 시작했다. 보험업계는 지나친 의료쇼핑을 막기 위해 제도 변경에 나서려 하지만 의료계는 환자 의료권 침해를 이유로 ‘배수의 진’, ‘총력 투쟁’ 같은 격한 표현을 쓰며 결코 허용하지 않겠다는 각오다. ‘삭발투쟁’ 의료계, “스스로 돌아보라” 보험업계도 맞불21일 업계에 따르면 최근 양 측 갈등이 확대된 것은 국토교통부가 ‘교통사고 환자 한의원 첩약일수’를 조정하려 해서다. 국토부는 3월 30일 자동차보험 진료수가 분쟁심의위원회를 열고 교통사고 경상환자(가벼운 부상·12~14급)의 첩약 1회 최대 처방일수를 현행 10일에서 5일로 축소하는 내용의 개선방안을 통과시키려 했다. 하지만 한의계 반발에 특별한 결론을 내지 못했고 4월 7일 분심위도 정상적으로 진행되지 못한 것으로 알려졌다. 한의계는 홍주의 대한한의사협회장 및 서울시·경기도한의사회장 등이 삭발 투쟁에 나서는 등 ‘환자 진료권 침해’를 이유로 이번 방안에 절대 찬성할 수 없다고 반발하고 있다. 손해보험업계도 성명문을 통해 “한의계는 스스로의 행태를 돌아보라”고 반박하는 중이다. 양 측의 갈등은 실손보험을 두고도 치열하다. 환자가 병원 등 의료기관 이용 후 별도의 서류 제출없이 보험사에 보험금을 청구할 수 있는 실손보험 청구 간소화는 의료계 반대로 14년간 국회 문턱서 좌절 중이다. 의료계는 실손보험 청구 간소화를 통해 보험사가 환자 데이터를 집적하고 보험금 지급 거절 용도로 활용할 것이라고 주장한다. 최근 발의된 보험업법 개정안에는 건강보험심사평가원(심평원)을 중개기관으로 둬 보험사의 데이터 축적을 보완하는 방안이 포함돼있다. 현 정권에서도 소비자 편익을 이유로 실손보험 청구 간소화 법안 통과를 기대하고 있다. 하지만 의료계는 정부기관이 중개기관을 맡는 것을 반대한다며 이 개정안 통과도 받아들이지 않고 있다. 보험업계가 정부와 함께 제도 도입을 주장하고 의료계가 막는 식이다. 보험업계가 제도 변경을 원하는 이유는 실손·자동차보험에서 발생하는 과도한 적자 때문이다. 지난해 손보사 실손보험 적자액은 약 1조5000억원이다. 보험연구원은 현재와 같은 손해율이 지속되면 오는 2031년에는 연간 적자액이 23조원에 달할 것으로 추정했다. 이미 다수의 생명보험사들은 적자를 이유로 실손보험 판매를 포기했다. 실손보험 적자의 근본 원인으로 꼽히는 비급여 부분 과잉진료를 막기 위해선 청구 간소화가 필요하다는 것이 보험업계 입장이다. 병원이 재량으로 정할 수 있는 비급여 수가 자료가 쌓이면 가격이 표준화될 수 있어서다. 현재는 병원이 임의로 도수치료 등 비급여 가격표를 달다보니 적자가 심화됐다는 얘기다.지난해 국내 손보사들이 지급한 실손보험금은 10조9335억원으로 사상 최대치였다. 이 중 도수치료만 1조원을 넘어섰다. 지난해 한 50대 여성은 1년간 도수치료만 300회 이상 받았다. 한 보험사 관계자는 “도수치료는 병원서 받는 안마서비스가 된 지 오래”라고 지적했다. 반면 의료계는 ‘보험사가 청구 간소화를 통해 집적한 환자 데이터를 보험금 부지급 근거로 활용할 것’이라고 주장한다. 정부기관을 의무적인 중계기관으로 두는 것이 아니라 민간업체에 자율적으로 맡겨야 하며, 정보유출과 진료정보 집적 문제에 대한 안전장치를 마련해야 한다는 입장이다. 車보험 진료비↑…‘만족도 높다’는 한의계 최근 코로나19 확대로 차량운행이 줄고, 첨단안전장치 장착이 늘며 차 사고율이 떨어져 손해보험사들은 자동차보험에서 2~3년간 흑자를 냈다. 하지만 2000년부터 2019년까지 자동차보험 누적 적자가 약 13조원에 달해 당장 휘파람을 불 수 있는 상황은 아니다. 보험업계는 최근 교통사고 환자만을 집중적으로 유치하는 한의원이 늘면서 적자가 커졌다고 주장한다. 현 자동차보험 제도상 교통사고 환자의 한의원 진료비는 보험사가 전액 부담한다. 한의원들이 이 부분을 적극적으로 악용하고 있다는 얘기다.자동차보험에서 지급된 한방진료비는 지난해 1조4636억원을 기록했다. 2016년 대비 1조원이 증가한 수치다. 이 기간 양방진료비는 1조2000억원에서 1조500억원으로 오히려 줄었다. 특히 한의원서 지어주는 약재값인 첩약 진료비는 2016년 1237억원에서 지난해 2805억원으로 두 배 이상 늘었다. 의료계는 병원 및 한의원이 환자들에게 원하는 서비스를 제공하고 높은 만족을 주고 있다는 입장이다. 대한한의사협회 측은 양방의료기관 치료에 만족하지 못한 환자들이 한의원을 찾는다고 설명했다. 한의협은 “현재 양방의료기관에서는 경상환자에 대해 물리요법과 진통제 정도의 치료만 이뤄지고 있다”며 “한의 진료에 대한 교통사고 환자의 진료 만족도는 매우 높은 수준으로 이는 이미 수 차례 진행된 대국민 설문조사 결과에 잘 나타나 있다”고 강조했다. 2021년 8월 설문조사 결과, 교통사고 후 한의치료 경험이 있는 환자 91.5%가 치료에 만족했다는 설명이다. 양 측의 충돌을 단순 업계간의 문제로만 볼 수 없는 이유는 실손·자동차보험의 경우 국민 수천만명이 가입한 사실상 공공보험이기 때문이다. 지나친 보험금 누수는 결국 다른 가입자의 보험료 인상을 야기하고 과잉진료 확대 시 많은 사회적 비용이 발생할 수 있다. 보험업계 관계자는 "실손 간소화는 21대 국회서도 통과가 어려워 보이고 첩약일수 문제도 한의계 반발이 워낙 심해 단기간에 해결되기는 쉽지 않을 것"이라고 우려했다.

법안 통과 기대감이 커졌던 실손의료보험 청구 간소화 논의가 다시 원점으로 돌아왔다. 2월 임시국회에서 관련 법안이 안건으로 상정조차 되지 못하며 다음을 기약하게 됐기 때문이다. 이제 실손보험 청구 간소화는 3월 열릴 가능성이 있는 ‘8자 협의체’ 회의에서 새로 논의에 들어가야 할 것으로 보인다. 다만 의료계는 개인 정보보호 문제로 중계기관 선정에 여전히 반대 입장을 고수하고 있어 실손보험 청구 간소화 입법은 앞으로도 난항이 예상된다.국회 문턱서 또 좌절…8자협의체가 해법될까보험업계와 국회 등에 따르면 27일 열린 국회 정무위원회 법안심사소위원회에서 실손보험 청구 간소화 법안 안건은 상정조차 되지 못했다. 당초 이 법안은 법안소위 심사 안건에 포함됐지만 막판 제외된 것으로 알려졌다. 실손보험 청구 간소화란 병원과 환자가 병원 등 의료기관 이용 후 별도의 서류 제출없이 보험사에 보험금을 청구하는 서비스를 말한다. 2009년 국민권익위원회는 실손보험 청구 간소화가 필요하다고 공론화했지만, 의료계는 보험사가 실손 간소화를 통해 환자 데이터를 집적, 실손보험금 지급 거절 용도로 활용할 것이라며 14년 간 반대해 온 상황이다. 최근 실손보험 청구 간소화 제도는 윤석열 대통령 새해 업무보고에 포함됐고, 성일종 국민의힘 정책위의장이 ‘강제 입법하겠다’고 목소리를 높이며 법안 통과 기대감이 무르익은 상태였다. 하지만 2월 임시국회에서도 실손보험 청구 간소화 법안은 국회 문턱을 넘지 못했다. 이와 관련 정치권 한 관계자는 “간소화 도입 방식을 두고 합의점을 찾지 못한 것으로 안다”며 “의료계 입김도 있었겠지만 굳이 지금 법안을 심사할 당위성이 적어 법안소위에서 빠졌을 것”이라고 밝혔다. 이제 시선은 향후 구성될 가능성이 있는 ‘8자 협의체’에 쏠린다. 지난해 11월 윤창현 국민의힘 의원은 ‘실손보험금 청구 간소화 실손비서 도입 토론회’에서 각 업계 전문가 그룹이 참여하는 ‘8자 협의체’를 구성하자고 제안했다. 윤 의원이 말한 8자 협의체는 금융위원회와 보건복지부, 의사협회, 병원협회, 의협 추천 소비자단체, 금융위 추천 소비자단체, 생명·손해보험협회 등 실손보험 청구 간소화와 관련된 업계 관계자들을 말한다. 이들이 모여 대화를 통해 실손보험 청구 간소화 법안을 입법화하자는 취지다.만약 협의체가 구성된다면 논의될 핵심 쟁점은 ‘중계기관’이 될 가능성이 높다. 현재 국회에 발의된 실손보험 청구 간소화 법안에는 보험사와 의료기관 사이에 중계기관으로 건강보험심사평가원(심평원)을 두자는 내용이 포함돼 있다. 의료계가 심평원을 중계기관으로 두는 것을 강력히 반대하자 정부는 보험개발원과 신용정보원 등을 대안으로 논의하자는 입장이다. 단호한 의료계…“특정기관이 데이터 독점 반대”하지만 의료계는 중계기관 활용 자체를 반대하고 있어 8자 협의체가 구성된다해도 해법이 나올지는 미지수다. 의료계는 어떤 기관이든 환자의 의료데이터를 하나의 기관이 처리하는 것은 정보보호 차원에서 매우 위험하다는 주장이다. 대한의사협회 관계자는 “데이터는 하나의 기관이 처리하는 것보다 분산돼 있어야 안전하다”며 “정보가 독점된 상황에서 환자 개인 의료정보가 어디로 넘어갈지는 아무도 모른다”고 말했다. 하나의 중계기관을 두는 방안 자체에 반대한다는 뜻을 분명히 한 셈이다. 이어 중계기관과 관련해 “심사 기능이나 이런 게 포함된 기관들은 반대한다”며 “8자 협의체 회의에서 개인정보 우려를 불식시킬 만한 방안이 있다면 들어볼 의향은 있다”고 밝혔다. 의료계가 실손보험 청구 간소화 법안에 찬성하더라도 하나의 중계기관을 두는 방식으로는 입법을 반대한다는 얘기다.이처럼 의료계의 계속된 반대로 실손보험 청구 간소화 법안은 8자 협의체가 구성된다 해도 좀처럼 합의점을 찾기 힘들 전망이다. 보험업계는 비급여 가격 컨트롤을 위해 심평원 등이 중계기관으로 선정되길 바라고 있어서다. 보험업계는 의료계 반대 이유에 대해 심평원이 비급여 가격에 관여할 것을 두려워하고 있다는 입장이다. 지금처럼 의료계가 하나의 기관이 데이터를 독점관리하는 방안을 반대하는 한 양측은 평행선을 달릴 수밖에 없다. 또 8자 협의체 회의가 예정대로 열릴지도 알 수 없는 상황이다. 보험업계와 의료계는 아직 당국과 윤 의원실로부터 8자 협의체 회의 관련 전달받은 내용이 없는 것으로 나타났다. 한편 이날 열린 국회 정무위 법안소위는 이재명 대표 체포동의안 관련 국회 본회의 표결 일정이 잡히면서 기존 안건으로 상정됐던 보험사기방지특별법 개정안과 가상자산 관련 입법들도 논의되지 못했다.

올해도 보험금을 노린 사기 행각이 기승을 부릴 것으로 보인다. 사망 보험금을 노린 계획살인과 고의 자동차 사고는 물론, 홀인원 사기 등 보험사기 수법도 다양해지고 있다. 11일 금융권에 따르면 경찰대학 치안정책연구소는 ‘치안전망 2023 보고서’를 통해 올해 지능·서민피해 범죄에서 보험사기 피해가 기승을 부릴 것으로 전망했다. 연구소는 보험사기가 사회 각 분야에서 발생하며 매년 증가 추세인데다가, 더욱 지능화·조직화된 방법으로 증가할 것으로 내다봤다. 사망보험금 노리고…홀인원 보험 악용금융감독원의 공개한 그간 보험사기 사례를 살펴보면, 고액 사망보험금을 노리고 가족 간 살해 사건까지 발생한 것으로 나타났다.2015년 발생한 ‘농약 연쇄살인’의 가해자인 주부 A씨는 보험금을 노리기 위해 재혼도 서슴지 않았다. A씨는 남편의 사업 실패로 경제적 어려움을 겪자 음료수에 맹독성 농약을 넣어 남편을 살해한 후 4억5000만원의 보험금을 탔다. 이후 A씨는 사치성 소비로 보험금을 탕진하자, 재혼을 한 뒤 남편을 피보험자로 종신보험에 가입하고 음식에 맹독성 농약을 넣어 살해하고 5억3000억원의 보험금을 편취했다. 이 같은 수법으로 시어머니 또한 살해했고, 자녀인 딸은 중태에 빠졌다.금감원 조사 결과 이처럼 보험금을 노린 살인사건은 특정한 직업이 없는 50대 이상의 가족이 보험금 편취 목적으로 흉기, 약물 또는 사고사로 위장해 살해하는 경우가 많았다. 특히 가해자가 배우자, 부모 등 가족인 경우가 대부분이었다. 골프 인구가 늘어나는 틈을 타 홀인원에 성공한 아마추어 골퍼의 축하 만찬·증정품 구매·축하 라운드 비용을 보장하는 ‘홀인원 보험’을 악용한 사기도 끊이지 않고 있다. 통상 아마추어 골퍼 기준 홀인원은 성공 가능성이 0.008%로 알려졌을 정도로 매우 드물게 일어나는 일이다. 일주일에 한번씩 라운딩을 가더라도 약 57년이 소요될 정도로 희박하다. 이 때문에 홀인원에 성공한 사람이 함께 경기에 참여한 사람들에게 식사를 대접하고, 선물을 주는 것이 하나의 문화로 자리잡고 있다.골프 인구가 증가하자 보험사·카드사 등은 홀인원 보험을 마케팅 수단으로 활용하고 있다. 보험 가입자들은 이 보험의 허점을 노려 허위 비용 청구, 반복적인 보험 가입 등으로 보험금을 수령했다.홀인원 보험사기 덜미를 잡혀 실제 벌금 선고를 받은 사례도 있다. 서울남부지법 형사8단독 전범식 판사는 지난해 12월7일 B씨에게 보험사기방지법 위반 혐의를 유죄로 인정해 벌금 400만원을 선고했다.B씨는 2017년 2월13일과 16일 두 차례 홀인원 보험에 가입했다. 보장금액은 각각 200만원이었다. 이씨는 보험에 가입한 지 8일 만인 같은 달 24일 경기 용인시 한 골프장에서 홀인원에 성공했다.B씨는 3일 뒤 홀인원 기념증서와 홀인원 비용으로 지출했다는 취지의 카드 영수증 등을 보험사에 제출해 보험금 지급을 청구했다. 그러나 B씨는 보험금 청구에 앞서 414만원어치 결제를 모두 취소해 실제 홀인원과 관련한 지출은 없는 상태였다. 그는 이런 수법으로 같은 해 3월 보험금 400만원을 허위로 타낸 혐의로 재판에 넘겨졌다. “보험금으로 공진단” 브로커 유인에 홀려 범죄 연루많이 발생하는 실손의료보험 사기의 경우 회사원‧전업주부‧학생 등 평범한 가입자가 별다른 문제의식 없이 브로커의 유인·알선에 동조하는 경우가 많아 더 큰 문제로 떠오른다. 실손의료보험은 환자가 부담하는 의료비를 포괄적으로 보장하는 상품이다. 실손의료보험 사기는 문제병원 및 브로커가 공모하는 조직형 보험사기 형태로 이뤄지는 것이 특징이다.C씨는 “실손보험 청구가 안 되는 공진단을 보험금으로 구입할 수 있게 처리해주겠다”는 브로커의 말에 현혹돼 서울의 한 한의원을 방문했다. C씨는 한의원이 내준 허위 영수증을 이용해 보험금을 타냈다.하지만 이 한의원은 결국 보험사기로 적발됐고, C씨도 공범으로 연루됐다. C씨와 같은 환자는 653명에 달한다. 총 653명이 공진단을 처방받고 허위로 실손보험금을 지급받은 사실이 적발돼 보험금을 환수당하거나 피의자신분으로 수사를 받는 등 사법절차를 밟아야 했다.가장 보편적인 보험사기는 자동차보험 사기다. 일례로 택시기사인 D씨는 신호를 위반하거나 차선을 변경하는 차량을 상대로 고의로 교통사고를 유발했다. D씨는 충격이 경미해 입원치료가 필요하지 않음에도 불구하고 입원치료를 받는 방법으로 총 20회에 걸쳐 보험금을 편취했다. D씨는 결국 징역 1년에 처해졌다.보험사기가 판을 치자 금융감독원 및 각 보험회사는 보험사기 제보 접수를 위한 ‘보험사기 신고센터’를 설치해 운영중이다. 금융감독원 관계자는 “은밀하게 행해지는 보험사기를 적발하기 위해서는 적극적인 신고가 무엇보다 중요하다”고 말했다. 이어 “신고자의 신분에 관한 비밀은 철저히 보호되고 있으며 우수 제보자에게는 포상금이 지급되고 있다”며 “보험사기 의심사례를 알게 된 경우 주저하지 말고 금감원이나 보험회사에 적극 제보해달라”고 당부했다.보험사기 제보 포상금은 최근 20억원까지 상향됐다. 2017년 막대한 사망보험금을 노려 교통사고로 위장해 아내를 살해한 사건의 제보자에게 1억9300만원의 포상금이 지급되기도 했다.

실손의료보험 청구 간소화 법안이 의료계의 반대로 좀처럼 국회문턱을 통과하지 못하는 가운데 일반 가입자들의 불편을 덜어주기 위한 민간 업체들의 실손보험금 간편 청구 성적이 주목받고 있다. 실손보험금 청구 간소화는 전산을 활용하여 병원 진료 후 곧바로 보험금을 청구할 수 있도록 병원이 진료비계산서 영수증, 진료비세부내역서, 진단서 등 관련 서류들을 보험사에 전송하는 것을 말한다.실손보험금 청구를 위해 가입자는 직접 병원에 내방, 구비서류들을 일일이 발급받아 보험금 청구서와 함께 팩스, 이메일, 전화, 보험사 앱 등을 통해 보험사에 제출해야 한다. 간편한 보험 가입절차에 비해 막상 보험금 수령을 위해서는 번거로운 절차를 거쳐야만 해서 국민 편익에 역행한다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다.이에 매년 실손보험금 청구 간소화 법제화가 보험 업계의 주요 이슈로 부상했지만 십 수년이 훌쩍 넘은 현재까지도 뚜렷한 진전이 없는 상태다.지난해 하반기 실손보험금 청구 간소화 법제화를 두고 정부의 유례없는 강한 의지 표명에 의료계도 조건부 찬성 입장을 나타내며 법제화에 속도가 붙는 듯 보였지만 해를 넘겨서도 중계기관 선정을 놓고 양측의 입장차는 좁혀지지 않고 있는 모양새다.최근 정부가 환자 개인정보유출, 보험사 데이터 악용 등을 이유로 법안을 반대중인 의료계의 반대를 잠재우기 위해 중계기관으로 심평원 대신 보험개발원 카드를 꺼내 들었지만 합의점 도출까지는 여전히 진통이 거듭될 것이란 전망이 일고 있다.이처럼 실손보험금 청구 간소화 법제화 관련 보도가 잇따르는 가운데 국내 최대의 통합보험관리 플랫폼 굿리치 앱을 통한 보험금 청구 서비스가 주목을 받고 있다.현재 굿리치 앱을 통한 실손보험금 청구건수는 올 1월 한달 기준 3만여건에 달하는 것으로 나타났으며 이는 지난해 동기 대비 27% 늘어난 수준이다.고객은 굿리치 앱에서 보험금 청구 서류를 사진으로 촬영하면 곧바로 청구서 자동완성 솔루션을 통해 보험금 신청서가 자동 완성되며, 자체 운영중인 보상청구실에서 1차 검수를 마친 후 보험사에 전달된다.타사들의 경우 온라인과 모바일상에서 Web fax를 통해서 실손보험금을 청구하는 반면 굿리치 앱의 경우는 메리츠화재, 현대해상, DB손해보험 등 국내 보험사에 훨씬 수월하고 정확하게 보험금 청구를 할 수 있다는 것은 두드러진 차별점이다.또한 고객이 직접 굿리치 앱 내에서 과거 자신의 보험금 청구 이력을 손쉽게 조회하고, 입력 정보 자동 불러오기 등을 통해 관리할 수 있도록 편의성을 극대화한 것이 특징이다.특히 동일 사안에 대해 반복해서 청구할 경우 기존에 자신이 보험금 청구 시 사용했던 저장된 정보를 불러와 곧바로 청구할 수 있는 고객 편의성까지 구비했다.굿리치 이병관 상무는 “굿리치는 보험앱의 핵심 기능 중 하나인 보험금 청구는 물론 편의성에 기반한 철저히 사용자 중심의 서비스들을 선보여 왔다”며 “지속적인 고민과 혁신을 통해 고객 니즈에 가장 부합하는 서비스들의 적기 제공을 통해 ‘보험=굿리치’라는 이미지를 확실히 각인시켜 나가겠다”고 밝혔다.

“절판마케팅, 결국 시장에 부메랑으로 돌아오게 될 것.”안철경 보험연구원장이 보험업계에 쓴소리를 던졌다. 최근 보험업계에 닥친 유동성 위기의 원인으로 보험사들의 절판마케팅을 지적하며 자제를 권고한 것이다. 하지만 보험영업에 있어 철저한 성과주의를 지향하는 보험사들이 이 같은 영업방식을 바꿀지는 의문이다. 특히 설계사들은 미래보다 당장의 성과에 급급할 수밖에 없어 절판마케팅은 국내 보험시장에서 좀처럼 사라지지 않을 것이란 예상이 지배적이다.리스크 키우는 절판마케팅...‘불완전판매’까지 야기지난달 31일 안철경 원장은 올해 핵심연구과제를 발표하는 간담회 자리에서 절판마케팅에 관한 내용을 언급했다. 올해는 보험시장 리스크관리와 건강성 회복차원에서 보험사들이 절판마케팅을 경계해야 한다는 발언이었다. 그는 “유동성 위기가 닥친 가장 큰 원인은 급격한 금리인상과 절판마케팅”이라며 “이와 관련해 한 가지 제안을 하고자 한다”고 밝혔다. 이어 “절판마케팅은 한국보험시장의 역사와 더불어 시행하고 있는 관행인데 장기적으로 매우 부정적인 결과로 나타나 결국은 시장에 부메랑으로 돌아오게 된다”며 “절판 뒤 시장 수요는 급격히 줄어들고(황폐해지고) 리스크만 돌아올 뿐”이라고 지적했다. 당초 연구원이 배포한 안 원장의 인사말 자료에는 절판마케팅 내용이 없다가 이후에 추가됐다. 보험업계 한 관계자는 “자세한 배경은 알기 어렵지만 안 원장이 ‘절판마케팅 리스크’ 메시지를 보험업계에 꼭 전달하고 싶어한 것으로 보인다”며 “원래 안 원장이 당국이나 업계에 하고싶은 이야기는 하는 스타일”이라고 말했다. 최근 유동성 위기에서 봤듯 보험업계가 ‘똑같은 실수를 되풀이하지말길’ 바라는 조언인 셈이다. 절판마케팅은 통상 담보 변경이나 예정이율 조정으로 보험료 인상, 비과세 요건 등 법적 제도가 바뀌기 전 설계사들이 고객들에게 지금이 보험 가입 적기’라고 광고하며 영업하는 방식을 말한다. 특정 시기부터 예정이율 조정, 제도 변경 등으로 보험료가 오르거나 ‘OO담보’가 사라지니 그 전에 꼭 상품에 가입하라는 얘기다. 문제는 절판마케팅 이후다. 안 원장이 지적한 유동성 위기와 관련된 절판마케팅 사례는 2012년 판매된 저축보험을 말한다. 당시 저축보험 비과세 한도가 2억원 이하로 낮아진다고 예고되자 절판마케팅 열풍이 불었다. 이때 가입한 가입자들의 저축보험 만기 10년이 지난해에 도래했고 갑자기 수조원의 보험금이 지급되자 유동성 위기가 온 것이다. 2017년에도 소득세법 개정 이슈가 있어 저축성보험 비과세 한도가 1억원으로 줄었다. 이때도 절판마케팅이 진행됐고 올해 5년 만기가 도래한 보험금이 적지 않게 지급된 것으로 나타났다. 절판 뒤 시장이 황폐해진다는 표현은 이런 이유로 나온 셈이다. 또한 절판마케팅은 보험업계 리스크를 키우는 것 외에도 금융소비자보호 관점에서 이상적인 영업방식이 아니라는 지적이 끊이지 않고 있다.최근 절판마케팅 사례를 보면 올해 1월 운전자보험 자동차부상치료비 특약 개정 전 지난해 설계사들이 대거 판매에 나선 바 있다. 2020년엔 금융당국이 무해지환급형 상품 구조 변경을 보험사에 지시하자 영업일선에서 이 상품 개정 전 절판 행위가 급증하기도 했다. 또 2021년 4세대 실손보험 출시 전 절판 행위도 늘어난 사례가 있다.의료기관이 절판마케팅에 나서는 방식도 있다. 지난해 금융당국이 실손보험금 과잉진료 지급 기준 개선 움직임을 보이자 병원 등 의료기관에서 백내장 수술을 집중 권장해 보험금이 급등하는 사례도 있다. 문제는 이 과정에서 불완전판매가 야기될 수 있다는 점이다. 특히 보험사들은 절판 시기가 다가오면 각 지점 교육을 통해 영업을 강하게 독려하는 것으로 알려졌다. 성과를 내야하는 일부 설계사들이 이 과정에서 고객에게 제도변경이나 보험료 조정 등의 내용을 다소 부풀려 광고하는 사례가 나올 수있다. 또한 고객이 원하지 않는 ‘다른 상품 끼워팔기’로 민원이 생기기도 한다. 한 대형사 소속 설계사는 “절판 시기에는 설계사별 실적 푸쉬도 더 강하게 들어온다”며 “이 과정에서 무리하게 영업하는 설계사들이 나올 수 있는 셈”이라고 밝혔다. 금융당국은 그동안 내용을 부풀리는 형식의 절판마케팅 근절에 나서왔다. 지난해에는 장기보장성보험 절판으로 보험사들이 폭리를 취하는 실태를 조사하기도 했다. 최근 계약과정에서의 상세한 설명 의무화 등의 내용이 담긴 금융소비자보호법 시행으로 절판마케팅이 근절되나 싶었지만 근본적으로 영업현장에서 개인 대 개인으로 일어나는 모든 계약을 당국이 들여다보기는 어려운 상황이다. 보험업계 관계자는 “소비자 정보제공 차원에서 보면 절판 행위를 무조건 나쁘다고 볼 수는 없지만 무리한 영업은 근절돼야 한다”며 “과도한 절판 행위를 사전에 차단하는 방안이 필요하다”고 밝혔다.